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様式第３号 建築物 特定施設工事完了届出書 年　　月　　日 　（宛先）福岡市長 　　　届出者 住所 　　　氏名 　 印 　　　電話番号 法人にあっては，主たる事務所の所在地， 名称及び代表者の氏名 　　福岡市福祉のまちづくり条例第３０条第１項の規定により，特定施設の工事が完了したので， 　次のとおり届け出ます。 施 設 の 名 称 建築場所 協議番号 第　　　　　　　　　号 協議年月日 年　　　　月　　　　日 工事完了年月日 年　　　　月　　　　日 施工者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者の氏名 担当者の氏名 電 話 番 号 設計者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者の氏名 担当者の氏名 電 話 番 号 ※　　処　　理　　欄 受 付 年　　月　 日 適合証の交付 ?あり?なし 第 号 月 日 適合証の内容 ?条例による適合証（?優良） 係員印 検査員印 整備基準完了適合箇所 【?整は整備基準適合　?誘は誘導基準適合を示す】 〇出 入 口 ?整?誘 　 〇廊 下 等 ?整?誘 〇階 段 ?整?誘 〇??????? ?整?誘 〇福祉型便房 ?整?誘　　　〇一　般　便 所 ?整　 　　 〇駐 車 場 ?整?誘 〇敷地内の通路　　?整?誘 〇その他整備箇所（ 　 ） 建築規模等による適用除外事項 ?視覚障がい者誘導用ブロック又は音声誘導装置 ???????? ?福祉型便房 ?壁面収納型??????????等及び???????? ?授乳????? ?その他 現場での指示?指導内容 　備考　１．事前協議の対象となった部分の写真を必ず添付してください。 　 　　２．※印の欄には，記入しないでください。  建築物以外 特定施設工事完了届出書 年　　月　　日 （宛先）福岡市長 　　　　　　　届出者 住所　 　 氏名 　　　　 　 　 印 電話番号 　　　　　　　　 法人にあっては，主たる事務所の所在地， 名称及び代表者の氏名 　　　 　　福岡市福祉のまちづくり条例第３０条第１項の規定により，特定施設の工事を完了したので， 次のとおり届け出ます。　 施 設 の 名 称 工事場所 協議番号 第　　　　　　　　　号 協議年月日 年　　　　月　　　　日 工事完了年月日 年　　　　月　　　　日 施 工 者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者の氏名 担当者の氏名 電 話 番 号 設 計 者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者の氏名 担当者の氏名 電 話 番 号 ※ 　受　付　欄 　　　　　　　　　※ 　処　　理　　欄 年　　月　 日 第 号 係員印 備考 　　　１．事前協議の対象となった部分の写真を必ず添付してください。 　 　２．※印の欄には，記入しないでください。