教师产学合作申请书 - 台湾首府大学.doc

台灣首府大學產學合作研究計畫申請書 （101/7/01生效） 台灣首府大學教師產學合作計畫 計畫主持人及共同主持人利益迴避聲明書 立聲明書人　　　　　　已瞭解下列利益迴避暨保密規定。立聲明書人同意於執行產學合作研究計畫補助案件時，應遵守下列之規定。 執行產學合作之關係人，包含計畫主持人（申請人）之配偶、共同生活之家屬、二親等以內親屬及計畫主持人（申請人）或其配偶信託財產之受託人，應行迴避： (一)計畫主持人（申請人）或其關係人與合作企業或其負責人間近三年曾有僱傭、委任或代理關係。 (二)計畫主持人（申請人）或其關係人與合作企業或其負責人間近三年曾有價格、利率等不符市場正常合理交易之資金借貸、投資、背書、保證等財務往來。 (三)計畫主持人（申請人）與合作企業負責人為配偶或三親等以內之血親或姻親。 (四)計畫主持人（申請人）或其關係人擔任董事、監察人或經理人之合作企業。但以官股代表身分擔任董事或監察人者，不在此限。 台灣首府大學教師產學合作計畫 計畫主持人聲明書 台灣首府大學教師產學合作研究計畫 合作企業(單位)參與合作計畫意願書 台灣首府大學教師產學合作計畫申請書 一、基本資料： 計畫類別（(專題研究 (服務性試驗與調查 (人員交流訓練 (其他有關產學合作事項 申請系所（單位） 計畫主持人姓名 職　稱 共同主持人 委託單位 研究計畫名稱 中文 英文 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 計畫聯絡人 姓名： 電話：（公） （/手機） 傳真號碼 E-MAIL 備註 經費支出憑證是否需送回委辦單位？ □是 □否 二、計畫內容（請就以下各點分別述明） （一）計畫之背景及目的。請詳述本產學合作計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本產學合作計畫之研究情況、培植企業(單位)研發潛力與人才，增進產品附加價值及管理服務績效、技術提升指標、效益、實務應用與潛力、重要參考文獻之評述等。並分析比較現行既有技術能力、專利布局情形、產品市場需求及競爭力（成本）評估。 （二）執行優勢（請說明合作企業(單位)參與執行本產學合作計畫之優勢為何）。 （三）研究方法、進行步驟說明。請分年列述：1.本產學合作計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。4.如為須赴國外或大陸地區研究，請詳述其必要性以及預期成果等。 （四）預期完成之工作項目及成果：1.預期完成之工作項目及具體成果。2.對於學術 研究、產業界、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.本產學計畫之技術 或知識服務應用等範圍（請以量化數據說明對合作企業(單位)的貢獻，如提 升多少產值等）。4.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。 三、主要研究人力： （一）請依照「（總）計畫主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。 （二）本項「主要研究人力」係指參與研究工作人員（含不支薪）之實際投入人力情形，務請詳實填寫。 （三）每週平均投入工作時數比率係填寫每人每週平均投入本研究計畫工作時數佔其每週全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每週投入本研究計畫研究工作之時數佔其每週全部工時之百分之五十）。 類 別 姓名 服務機構/系所 職稱 在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 每週平均投入 工作時數比率（％） 四、合作企業(單位)基本資料 　金額單位：新台幣元 計畫名稱 中文 英文 （總）計畫主持人姓名 職稱 申請機關 企 業 (單位) 基 本 資 料 名 稱 統一編號 負責人姓名 地 址 （ ） 本案聯絡人姓名 職 稱 電 話 （　） 傳 真 （ ） E-mail 核准設立登記/最後核准變更日期： 年 月 日 員工人數： 人 研究人力： 人 登記資本額： 元，實收資本額： 元 年營業額：