护士入省变更注册申请表.doc

附录3 广东省护士变更注册 申请审核材料 姓 名： . 原证书编号： . 行政区域： . 材 料 编 号： . 广东省卫生厅制 广东省护士变更注册材料审核登记表 姓 名 执业证书编号 工作单位 联系电话 提交材料一览表 1.变更注册申请审核表 2.申请人的《护士执业证书》 3.申请人身份证明（复） 4.毕业证（复） 5.学历验证证明或计划内招生的证明 6.医疗机构录用或聘用人员证明 7.健康体检证明 单位 审验 地市、县区局审验 卫生厅审验 审验人员签名 （单位） （县、区局） （地市局） （省厅） 填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。 10.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。 11.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期： 年月 日 申请人情况 姓 名﹡ 性 别﹡ 民 族 出生日期﹡ 年 月 日 国 籍﹡ 身份证号﹡ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 最高学历﹡ 所学 专业﹡ 毕业学校﹡ 学 制 毕业时间﹡ 年 月 日 学 位﹡ 健康状况﹡ 从事专科护理学习和工作的经历﹡： 2、申请人原工作单位情况﹡ 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 护理工作岗位 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3、申请人拟工作单位情况﹡ 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4、申请人签名﹡ ： 5、申请人原工作单位意见（由工作单位填写）﹡ 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 盖章 填写日期 年 月 日 6、申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 盖章 填写日期 年 月 日