按人头付费、工资支付、按项目付费及混合支付制度对初级保健医生行为的影响.pdfVIP

按人头付费、工资支付、按项目付费及混合 支付制度对初级保健医生行为的影响 Capitation，Salary,Fee—For—Service and Mixed Systems of Payment： Effects on the Behaviour of Primary Care Physicians 王小万 杨 莉 摘译 胡善联 审校 其提供任何目标外服务的行为。③按人头支付激励 1研究背景与资料 医生去降低每一病人的治疗风险和成本，选择低危 本研究检索1966～1997年发表的研究文献， 病人。按人头付费覆盖的服务类型决定着溢出效应 包括参考文献和卫生经济学家的讨论文件，严格按 的大小，如果只覆盖预防服务，初保医生就会把病人 Cochrane系统评价方法进行，从5 381篇文献中筛检 转诊给医院；如果都覆盖，就会选择最便宜的治疗方 出332篇文献进行评价，最终纳入lO篇文章中的6 案；因减少服务而导致治疗不足。医生也有可能尽 个研究。 力提供预防服务以降低未来的治疗成本。按薪酬支 关于支付方式对医生行为的影响目前尚存争 付会使医生通过选择低危病人、开处方和转诊来使 议。最近一项系统评价研究表明，各种财务激励的 个人成本最小化，或通过减少咨询次数，增加病人等 影响非常复杂，其效果取决于临床、人口学和机构因 待时间，没有动力去控制成本、吸引病人或满足其需 素。系统评价的最大优点在于控制偏倚(系统误差) 求，如果加班有额外补助他们会选择工作更长时间。 和减少偶然性机会，从而增强了结论的可靠性。以 ④多种支付方式联合使用，总效果是各种支付方式 前研究表明支付方式研究存在方法学问题，需严格 激励作用的线性组合，因此按项目付费和按人头付 设计的研究才能得出更科学的结论。本文主要基于 费的联合会使服务数量介于过度治疗和治疗不足之 Cochrane两篇系统评价报告“初级保健的目标支付： 间。支付方式也会影响医生招聘、留用和管理。如 对职业行为和卫生服务结果的影响”和“按人头支 果一个地区收入差距很大，医生会考虑接受医疗服 付、薪酬支付、按服务项目付费和混合支付机制对初 务匮乏地区的固定工资岗位，因为按薪酬支付提供 级保健医生行为的影响”的研究结果，评价比较医生 了固定的收入因此更有经济保障，按项目支付要求 不同水平支付方式的随机和某些非随机研究结果。 很好的管理，而按薪酬支付管理最简单。 按人头支付、薪酬和按项目付费是初级保健医 2 主要发现与结论 生最主要的支付方式。按人头支付是指保健医生的 收入按服务所覆盖的人口数(即注册人数)以一定标 从支付方式看，2个(美国、丹麦)研究比较了按 准计算，并按规定提供医疗保健服务；按薪酬支付是 项目付费和按人头支付；1个(美国)研究比较按项 指医生每年每周工作固定时间，每月领取固定报酬； 目付费和按薪酬支付；1个(加拿大)研究比较混合 按项目付费是指按医生提供的服务类型和单元支付 按人头支付和按项目付费，1个(美国)研究比较目 一 定费用，例如免疫、咨询和处方种类。目标支付是 标支付和按项目付费。 按项目付费的一种形式即医生达到一定水平服务才 美国研究表明：在控制病人年龄、性别、入组时 能获得报酬，这种方法1990年最早从英国开始实施。 间和以前服务利用状况等因素后，按人头支付与旧 根据经济学原理，这4种支付方式可能对医生 的按项目付费相比，儿童初保就诊有所增加，但专科 产生不同的激励：①按项目付费在一定条件下可能 就诊、急诊和住院次数，按人头支付组低于对照组。 使医生为了增加收入而增加产出(服务数量)，减少 回归分析表明按人头支付比对照高76美元。丹麦 个人工作时间和成本来获得收益与成本之间差距的 研究表明：当按人头支付变为按项目付费和按人头 最大化。当边际收益大于边际成本时，医生会通过 混合支付时，咨询、诊断及医疗服务有所增加，费用 增加服务数量，如吸引更多病人和延长工作时间来 降低，转诊服务减少。按薪酬支付与按项目付费相 增加总收益，诱导需求从而导致过度治疗。② 目标 比较(美国)的研究表明：每个病人的就诊次数没有 支付激励医生只提供目标水平的服务，可能限制了 差别，而按薪酬支付组