东丽区职工补充医疗保险-天津轻工职业技术学院.DOC

天津轻工职业技术学院2015年 关于药费报销问题的通知 各处室、二级学院、东院区： 2015年，天津轻工职业技术学院教职员工商业团体补充医疗保险将由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责提供承保和理赔服务。为切实做好补充医疗保险工作，向参保职工提供更优质的医疗保险服务，确保补充医疗保险制度平稳运行，现将2015年补充医疗保险政策和相关事项向广大参保职工进行告知说明。 一、保险保障 类别 保障范围 保障责任 大额门(急)诊 社保起付线-5500元 个人按比例负担的部分，按60%比例赔付 基本住院 社保起付线-15万元 个人按比例负担的部分，按80%比例赔付 大额医疗 15万元-35万元 个人按比例负担的部分，按80%比例赔付 二、注意事项 （一）参保职工就诊，门诊起付线至门诊最高支付限额5500元以内部分，必须先刷社保卡，再进行二次报销，未刷社保卡的全额垫付票据须先交予社保进行结算，然后进行二次报销。 （二）参保职工诊断为门诊特殊病或医疗费用中包括门诊特殊病治疗费用的，需在社保指定医疗机构办理门诊特殊病登记，登记后因以下疾病发生医疗费用需门特联网结算后申请补充医疗保险报销。如未进行门诊特殊病登记，而在大额门（急）诊补充医疗保险责任中申报门诊特殊病费用，需提供相应的化验检查报告及病历资料，由保险公司进行审核后方可报销。 注：门诊特殊病包括癌症放疗、化疗、镇痛治疗；肾透析、肾移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病；血友病；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。 （三）门诊治疗与用药量：急症3天、普通门诊7天、慢性病14天。 （四）跨年度开药、开各种治疗费用超过自然年度剩余天数超过7天的，超出部分保险公司不予报销。 （五）药店购药费用保险公司不予报销。 （六）为保护参保职工的正当权益，请参保职工在就诊后，完整、妥善保存好医疗费用单据、清单、处方、检查报告及病历等就诊资料备查，并按照二次报销的相关要求提供申报材料。对于需要进一步查勘的案件，保险公司可能要求参保职工提供保险公司认为有必要且参保职工有能力提供的、与确认报销事项原因、性质等有关的病历、检查报告及其它证明材料。 （七）原则上票据丢失不予报销。参保职工同时提供以下三个要件，经调查情况属实的，可酌情予以处理。 ①丢失票据的医院留存联复印件(加盖现金收讫章)； ②校方出具的票据丢失且未通过其他途径报销证明（加盖公章）； ③个人提交的票据丢失且未通过其他途径报销说明及理赔申请。 （八）同一次就诊票据必须一次性交齐，如有缺失或遗漏，保险公司不予报销。 （九）因意外伤害、生育、计划生育及不孕不育、助孕相关费用不在报销范围之内。国家和天津市基本医疗保险规定的不予支付的其它情形不在补充医疗保险范围之内。 （十）如在报销审核中发现参保职工存在冒名就医、倒换药品、无病开药、挂床住院等弄虚作假骗保行为的，保险公司将相关情况通报至校方相关部门，取消该参保职工的参保资格，对其全年医疗费用不予报销；如已发生医疗费用支付的，保险公司将通过校方追回赔款，情节严重的，将依法追究当事人的法律责任。 三、报销材料 （一）大额门（急）诊补充保险（起付线-5500元） 1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件、补充医疗保险理赔申请书。 2、医疗申请材料： 情况一：参保职工门诊医疗费用通过门诊联网刷卡结算的情况 需提交全部门诊联网结算收据原件（加盖现金收讫章）。个人保留好对应收据的清单、处方、检查化验报告和病历等相关材料原件备查。 情况二：参保职工门诊医疗费用由个人全额垫付的情况 需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字9－1表原件（加盖社保经办机构章）。 （二）基本住院补充保险 1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件。 2、医疗申请材料： 情况一：参保职工住院医疗费用在办理同意住院书后在定点医院住院后由医院垫付的情况 需提交该次住院的全额“住院收据”原件(加盖现金收讫章)及津社保医支字2号表原件（加盖医院医保章）。 情况二：参保职工住院医疗费用由个人全额垫付的情况 需提交该次住院社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字11－1号表原件（加盖社保经办机构章）。 （三）门诊特殊病补充保险 1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件，补充医疗保险理赔申请书。 2、医疗申请材料： 情况一：参保职工门特医疗费用通过门特联网刷卡结算的情况 需提交全部门特联网结算收据原件（加盖现金收讫章）及清单。 情况二：参保职工门特医疗费用由个人全额垫付的情况 需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字11－1号表（加盖社保经办机构章）。 情况三：糖尿病超10000元由个人全额垫付的情况 需提交相应收据原件（加盖现金收讫章）及社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字11－1号表（加盖社保经办机构