辅仁大学肌肉骨骼症状调查表.PDFVIP

人因壓力 心理量表 輔仁大學 肌肉骨骼症狀調查表 (1) A. 基本資料 填表日期： 年 月 日 單位 教職員編號 作業名稱 職稱 姓名 性別 年齡 年資 身高 體重 慣用手 B. 填表說明：下列任何部位請以痠痛不適與影響關節活動評斷。 1.請說明痠痛不適與影響關節活動能力(以肩關節微粒以及身體活動容忍尺度，以0-5 尺度表示) 尺度 說明痠痛不適與影響關節活動能力 0 不痛，關節可以自由活動 1 微痛，關節活動到極限會痠痛，可以忽略 2 中等疼痛，關節活動超過一半會痠痛，但是可以完成全部活動範圍，可能影響工作 3 劇痛，關節活動只有正常人的一半，會影響工作 4 非常劇痛，關節活動只有正常人的1/4 ，影響自主活動能力 5 極度劇痛，身體完全無法自主活動 2.痠痛不適程度與關節活動能力：(以肩關節為例) 2/6 人因壓力 心理量表 C. 問卷填寫 1. 您在過去的1 年內，身體是否有長達2 星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒 服，或關節活動受到限制？ □否 □是（若否，結束此調查表；若是，請繼續填寫下列表格。） 2. 下表的身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？ □1 個月 □3 個月 □6 個月 □1 年 □3 年 □3 年以上 D. 症狀調查 不痛疼痛 不痛疼痛 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ E. 其他症狀、病史說明 3/6 人因壓力 心理量表 過勞量表(2) 一、個人疲勞 1.你常覺得疲勞嗎? □(1)總是 □(2)常常 □(3)有時候 □(4)不常 □(5)從未或幾乎從未 2.你常覺得身體上體力透支嗎? □(1)總是 □(2)常常 □(3)有時候 □(4)不常 □(5)從未或幾乎從未 3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎? □(1)總是 □(2)常常 □(3)有時候 □(4)不常 □(5)從未或幾乎從未 4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎? □(1