病因性研究证据的分析与评价2014.3.ppt

（5）危险因素和疾病之间有无剂量—效应关系 指致病效应与有关危险因素的剂量或暴露的时间具有显著的相关性。即当病因可以分级处理时，随着级别的变化可以影响疾病在人群的发病率。 定义 吸烟是否增加患膀胱癌危险的队列研究中发现了吸烟与膀胱癌症的剂量—效应关系，随每年吸烟包数的增加，患膀胱癌的相对危险度(RR)也增加。 （1-19包：RR＝1.13；20一39包：RR＝5.47)。 举例 出现剂量—效应关系时，结果的真实性较高。 （6）病因性研究的结果是否符合流行病学的规律 （7）病因性研究的结果是否在不同研究中呈现一致性 对某危险因素与某种疾病关系的研究，如果在不同地区和时间、不同研究者和不同设计方案的研究中都获得一致结论，则这种病因学的因果效应较可信。 吸烟与肺癌的病因学研究，世界上至少有7次以上的队列研究、30次的病例—对照研究得出相似的结论，说明吸烟与肺癌的因果关系较为真实。 钙通道阻滞剂增加患癌症危险的病因学研究，虽然也已有多个队列研究和病例—对照研究，但结论不尽一致，说明钙通道阻滞剂与癌症的关系尚不明确。 （8）病因性研究结果的生物学依据是否充分 如果病因学和不良反应研究揭示的因果关系有生物学的可解释性，则可增加因果联系的证据的真实性。 钙通道阻滞剂是否增加患癌症危险的队列研究中，研究者提出这样的假设：钙通道阻滞剂可能干扰细胞的凋亡因而导致癌症的发生，但其相关的生物学合理性受到讨论者和读者的广泛质疑。 1747年Lind发现海员的坏血病与食用水果蔬菜有关，百年后才分离出维生素C，最终确定坏血病 是维生素C缺乏所致。 （1）病因学或不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方法 （2）试验组和对照组的暴露因素(或治疗措施)、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法 （3）观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例 （4）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （5）危险因素和疾病(或不良反应)之间有否剂量-效应关系 （6）病因学和不良反应研究结果是否符合流行病学的规律 （7）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性 （8）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分 1、评价病因学和不良反应研究结果真实性的原则 2、病因性证据的临床重要性 研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有 临床价值。 定义 评价指标 1、暴露因素与结果之间的联系强度如何； 2、危险度的精确度如何 因果相关性强度的指标 1、相对危险度（RR） 2、比值比（OR ） 0R或RR值 危险因素和疾病的联系 1.2—1.5 弱联系 1.6—2.9 中等联系 3.0 强联系 RR或OR的临床意义 3、NNH （number need to harm） 指导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数。 例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究 该研究收集了美国3个地区71岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者(1549人年)中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和2.17％，相对危险度为1.4。 p1 p0 AR= p1 - p0 =3.03%-2.17%=0.86% NNH=1/AR=116 危险度的精确度 计算RR或OR的95％可信区间 总体参数 （μ） 样本1 （μ1） 样本2 （μ2） 样本n （μn） …… 95％ 可信区间 RR或OR的95％可信区间如果范围较狭小，下限和上限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。 适应性 1、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符 比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标 2、了解患者发生疾病或不良反应的危险性有多大 分析RR或OR、NNH或NNT值；或从亚组中获取信息 3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题 坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策 循证医学实践的五步曲 1、确定拟弄清的问题 人群/病人 干预措施 比较 结局指标 2、全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索 3、严格评价证据 真实性 重要性 适应性 4、做出临床决策 危险明确且巨大：立即脱离 证据有限但有好的备用：使用备用方案 尚无证据：建议进一步研究 5、后效评价、与时俱进 Evidence is never enough 不断更新 终身教育 已有许多很好设计的研究证实治疗高血压病的有措施（如噻嗪类、?阻滞剂），虽然有其它副作用，但肯定不会导致癌症 有否其它有效的治疗措施可供选择 从现有的非随机对照研究证据来看，与不吸烟相比，吸烟的绝经期后妇女