发展迟缓儿童疗育补助(交通者或疗育费).docVIP

101年1月訂定 新北市政府辦理疑似（邊緣型）發展遲緩兒童療育補助申請書 申請日期： 年 月 日 （本申請書共2頁請自行重覆影印使用 ） 兒 童 姓名： 性別： 身分證統一編號： 出生： 民國 年 月 日 ，□現未達就學年齡□緩讀（附證明） 資格： □疑似發展遲緩 疑似發展遲緩類別： □邊緣型發展遲緩 邊緣型發展遲緩類別： 身份： □低收入戶 □一般戶 戶籍地： 縣市　　　鄉鎮市區　　　　路(街)　段　 巷　弄 　號　樓之 居住地： 縣市 鄉鎮市區　　　　路(街)　段　 巷　弄 　號　樓之 申 請 人 姓名：父 身分證統一編號： 母　　　　 　身分證統一編號： 　　 國籍：父 □本國（□如為原住民請勾選）□大陸□外籍：（請填寫: ） 母 □本國（□如為原住民請勾選）□大陸□外籍：（請填寫: ） 學歷：父 □小學 □國中 □高中職 □大學 □研究所以上 母 □小學 □國中 □高中職 □大學 □研究所以上 職業：父 □現無工作 □家管 □兼職，職業別 □正職，職業別 母 □現無工作 □家管 □兼職，職業別 □正職，職業別 是否領有身心障礙手冊：父親-無□有□類別 、母親-無□有□類別 聯絡人（父或母）姓名： 聯絡電話：（日） （手機） （傳真） 通訊地址：□同兒童戶籍 □其它: 縣市　 　鄉鎮市區　 　　　路(街)　 段　 巷　 弄　 號 　樓之 監護人\其他照顧者（若申請人不是兒童父母才需填寫） 姓名： 身分證統一編號： 與兒童關係： 國籍： □本國（□如為原住民請勾選）□大陸□外籍，國別 聯絡電話：（日） （手機） （傳真） 地址： 縣市 鄉鎮市區　　　　路(街)　 段　 巷　 弄 號　樓之 月份 療育日期 療育費（元） 交通費（元） 療育機構、醫療單位名稱（如有二個以上請皆填寫或蓋章）： 療育項目： （請加蓋醫師或治療師或特教老師證明章） ＿ 月 ＿ 月 ＿ 月 小計 共計 次 申請費用 新臺幣（請大寫） 萬　 仟 佰　 拾　 元整 審核 結果 （由承辦人填寫） □核定（＿月～＿月），計新臺幣 元 不予核定，原因： 承辦人核章 送件 期限 地點 1.補助期限以月為計算單位，請於治療當月之次月起3個月內申請，以郵戳為憑，逾期不受理。另因年度經費核撥期限為次年1月10日，請申請人注意於10-12月所作之療育，需於次年1月5日前送達本府，以免影響兒童家長權益。 2.請以掛號方式逕寄收信人：新北市政府社會局收 地 址：22001新北市板橋區中山路1段161號25樓 電 話：(02分機3665 新北市政府兒童健康發展中心提供各項幼兒發展及早期療育服務、補助，如有疑問請撥電話：2671-0088 第1頁（共2頁） 請翻閱第2頁填寫 (民)社兒福12-(民)表一-1/2 申請案編號:090512 公告期限:6天 領 據 茲收到新北市政府辦理疑似（邊緣型）發展遲緩兒童療育補助 年 月 至 年 月之□療育費 □交通費，合計 新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。 此致 新北市政府 兒童姓名： 身分證統一編號： 具領人： 身分證統一編號： 兒童戶籍地址： 縣市　　　鄉鎮市區　　　　路(街)　 段　 巷　 弄　 號　樓 具領人地址 ： 縣市