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（様式２） 推薦調書 推 薦 者 団体名 所在地 電話番号 職業部門　―　職種区分　―　職種名 （別表からコード番号転記）　　　　 職種名（別表から転記） 事業所における職種名 ― 　　　― ② （旧氏名等） （　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ⑥ 就 業 先 事業所名 部署?地位 ③生年月日 　年齢?性別 大正 　　　年　　　月　　　日（　　歳） 昭和 平成 　 　＊年齢は、平成26年11月1日現在 男 ? 女 所在地 〒　　　　　　℡（　　　） ④最終学歴 卒?中退　 従業員数 事業所全体 　　　　　　 人 資本金 百万円 ⑤現住所 〒　　　　　　℡（　　　） １日平均の就労時間 　　　　　　　 時間 （うち技能従事時間 　 時間） 技能の主な従事内容 ⑦ 職 歴 名　　称　　等 在　職　期　間 在　職 年月数 重複を除く年月数 事業所名（部署名） 職務内容 始　期 終　期 年 月 日 年 月 日 年 月 　 　　年　　月 ⑧ 審 査 委 員 歴 等 名　称（従事内容） 主　催　等 始期 終期 年 月 年 月 ⑨ 団 体 役 員 歴 等 団体等名称（地位） 始期 終期 ⑩ 模 範 性 地域社会活動の実績 年 月 年 月 刑罰の有無 有?無 破産宣告の有無 有?無 成年被後見?被保佐人に該当 有?無 ?障害の 有　無 障害名 ?過去の 　推　薦 　状　況 　　　年度、　　年度 　　　 　　　　 合計　　　　回 級?程度 認定年月日  氏名 ? 免 許 ? 資 格 等 名　　称 取得年月日 名　　称 取得年月日 年 月 日 年 月 日 ?技能の特徴?評価?実績等（概要） ? 表 彰 ? 入 賞 歴 名　　　称 受賞年月日 表彰実施団体 表彰の内容 技能に対する表彰?入賞 年 月 日 叙勲、褒章、その他功績に関する表彰 ? 後 進 の 指 導 育 成 実 績 件　　名 始　期 終　期 内　　　　　　　　　容 公共職業訓練又は 県の認定職業訓練 　（指導員又は講師） 月 年 月 公共職業訓練校名又は県の認定職業訓練実施団体?事業所名 　 訓練科名 内部の教育訓練 （取引先企業?関係団体を含む） 海外技術指導 外部の教育訓練 （取引先企業?関係団体を除く） 通算の指導実日数 　　　　　　　　　　内　　　　　　　　容 ? 作 業 改 善 等 区分 特許　　　　　件 実用新案　　　　　件 意匠登録　　　　　　　件 その他 　 件 概要 ?文化財の保存又は生業的職種に従事の有無 始期 終期 文化財の名称（指定状況）?所在地?修復内容、従事内容等 年 月 年 月