诊疗所设置届_A3版.docVIP

様式第８（第１条関係） 診　療　所　開　設　届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　愛知県　　保健所長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　住　　　　　所 氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　下記のとおり、診療所を開設しました。 記 １　名　称　等 名　　　　　　　称 所　　　在　　　地 診療科名 開　設　年　月　日 年　　　　　月　　　　　日 ２　開設者が次の事項に該当するときは、その施設の名称及び所在地 名　　　　　　　　　　　 　　称 所　　　　　　　　　　　　　　　在　　　　　　　　　　　　　　　　地 　現在他に病院又は診療所を開設しているとき。 　現在他の病院又は診療所を管理しているとき。 　現在他の病院又は診療所に勤務しているとき。 ３　従業員の定員 医師 歯科 医師 薬剤 師 看護 師 准看 護師 助産 師 栄養 士 診療放 射線技 師 診療エ ックス 線技師 臨床 検査 技師 衛生 検査 技師 理学 療法 士 作業 療法 士 視能 訓練 士 歯科 衛生 士 歯科 技工 士 看護 補助 者 介護 職員 職員 事務 職員 その他 計 ４　敷地の状況 面積 平方メートル 平面図 別添のとおり。（方位?縮尺を明記すること。） 見取図 ５　建物の構造概要（附属建物を含む。） 建物（棟）別 　構造概要　 　建築面積　 　延べ面積　 造 階建 　　　　　 　　　　平方メートル 　　　 　平方メートル 造 階建 造 階建 計 平面図 　　　別　添　の　と　お　り　。 （方位?縮尺?各室の名称?用途?面積（病室については、室番号及び病床数）等を明記 すること。） 配置図 　　　別　添　の　と　お　り　。　　　　（方位?縮尺を明記すること。） ６ 歯科技工室 室面積 　構造設備の概要 　防　　　　　　　　設　　　　備　　　　の　　　　概　　　　要 　　　　 平方メートル ７　病室を有するときは、各室の病床数等 総　　病　　室　　病　　床　　数 　　　　　　　　　　　　 室　　　　　　　 　　　　　　　床 病　室 番　号 病　床 種　別 病 床 数 床 面 積 １床当たり の床面積 採　　光 面 　積 直接外気 開放面積 ※ 病　室 番　号 病　床 種　別 病 床 数 床 面 積 １床当たり の床面積 採　　光 面 　積 直接外気 開放面積 ※ 　　　　　　床 平方 メートル 平方 メートル 平方 メートル 　 平方 　 メートル 　　　　　　床 平方 メートル 平方 メートル 平方 メートル 平方 メートル ※　機械換気設備により換気する場合は、その旨を記入すること。 ８　次の施設の有無 冷暗所又は電気冷蔵庫 　有 　? 　無　　 エックス線装置 有 　?　 無 臨床検査室 有 ? 　無 手術室 有