新桥医院病案首页质量分析及病案首页填写规范.pdf

新桥医院病案首页质量分析 新桥医院病案首页质量分析 与病案首页填写规范 与病案首页填写规范 第三军医大学新桥医院 医教部 2005年03月31日 前言 前言 2 为了进一步提高医院的管理水平，完善“军字 一号”工程对医疗信息的统计作用，其中临床科室 对病案首页的规范化填写是管理的重要基础。现就 2004年我院病案首页质量问题和病案提交问题进行 分析总结，并以图例方式说明病案首页填写的规范。 确保统计数据的准确性。望各科室引起高度的重视。 2005年一季度军字一号医疗数据讲评 病案首页重要性 病案首页重要性 3 1、病案首页是一份压缩了的住院病案，它基本反 映了病人治疗的全部情况.它是医院质量管理和 信息利用的具体表现形式，为管理者正确把握 医疗形势，客观分析问题，科学决策的参考依据。 2、病案首页信息是医院统计工作的重要信息来源, 病案首页填写的完整、准确、规范是医疗数据统 计质量准确的前提。 3、病案首页信息体现一个医院整体医疗水平,体现 医学研究的查考依据。 2005年一季度军字一号医疗数据讲评 根据病案首页数据实现的任务 4 1.治疗质量指标统计与分析 2.医疗效率指标统计及分析 3.诊断质量指标统计及分析 4.管理质量指标统计及分析 5.单病种指标统计与分析 6.医疗经济指标统计及分析 2005年一季度军字一号医疗数据讲评 病案首页数据的作用 5 1、病案首页信息生成统计数据的绝对指标:出院人数、死亡人 数、治愈好转人数、床位使用率、出院者平均住院日、术 前住院日等指标。 2、病案首页信息生成统计数据的相对指标：治愈率、好转率、 死亡率、三日确诊率、抢救成功率、诊断符合率、院内感 染率等指标。 3、病案首页信息生成单病种质量指标：病种治疗质量、病种 治疗费用、病种治疗效率、医疗保险病种费用等指标。 2005年一季度军字一号医疗数据讲评 病案首页填写基本要求 6 1、病案首页的质量标准是项目齐全、内容准确、术语规范。 2、病案首页内容必须依据入院记录和各种病程记录内容填写， 并且与各种病案记录的内容一致。 3、病案首页中的所有项目均应如实填写。病案记录中有的内容 在病案首页的填写中不得空缺，应如实反映治疗过程与治疗 结果。 4 、病案首页中为空的项目，不得在空缺的栏目上填写“无”。 5、病区各级医师由计算机签名和本人亲笔签名。 2005年一季度军字一号医疗数据讲评 2004年全院病案首页分析 7 2004年共编目电子病 2004年全院病案首页分析 案首页24472份，存在问题 的病案首页6278份，占出