脓毒症与脓毒性休克国际.pptx

脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版）;背景;脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 ;新的概念;脓毒症的处理方案;H 糖皮质激素 I. 血制品 J. 免疫球蛋白 K. 血液净化 L. 抗凝治疗 M. 机械通气 N. 镇静与镇痛;O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q. 碳酸氢钠的使用 R. 静脉血栓预防 S. 应激性溃疡的预防 T. 营养 U. 制定治疗目标;A. 早期复苏;4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 ;原理;CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。 ;对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。 关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。 ;B. 脓毒症筛查以及质量提高;C. 诊断;原理;对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少一组血需要从导管里面抽（同时抽外周血）。 如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的，那么抽血至少一组是外周血。没有证据表明是否需要额外的血标本。以下提供三种可供选择的方案： a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取； b.从每一处不同的静脉管路抽血（而不是同一静脉管路的多腔导管抽取）； c.同一静脉管路的多腔导管抽取。 ;D. 抗微生物治疗 ;抗微生物治疗 ;抗微生物治疗 ;抗微生物治疗 ;抗微生物治疗 ;原理;初始抗生素需要广覆盖，抗生素选择不恰当则存活率可能降低好几倍。经验性抗生素的使用需要考虑的因素很多，包括患者的既往病史，临床现状，当地的流行病学因素。患者方面，重要的因素包括症状、感染部位、合并症、慢性旗杆衰竭，内科疾病，体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近三月内使用过的抗生素等。此外，还要了解患者感染所处在的场所（如社区还是医院），当地病原体流行特征等等。;脓毒性休克最常见的病原体是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者还需要考虑侵袭性念珠菌、中毒性休克综合症及其他少见病原体的可能性。一些特殊的情况可使患者罹患不典型或耐药病原体的感染。比如，中性粒细胞减少的患者感染的危险较高，包括耐药的G-杆菌及假丝酵母菌属。医院获得性感染的患者易于发生MRSA和耐万古肠球菌感染而导致脓毒症。 临床医生必须评估多重耐药菌感染的风险，包括长时间住院，近期使用过抗生素，前次有过住院，以往有多重耐药菌定植或感染等。脓毒性休克的发生则可能内在的与多重耐药菌感染有关（先前抗感染治疗失败）。;由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特别多，SSC不能提出一个特别的药物推荐，但也给出了一般建议：由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用光谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/?β-内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。当然也可以选用三代或更高级别的头孢类，尤其是作为多重耐药菌的治疗方案。;为了实现有效的广覆盖，多药联合治疗通常也是有必要的。临床医生尤其是要意识到社区或卫生保健机构内耐广谱β-内酰胺和碳青霉烯的G-杆菌。对于多重耐药病原体（假单胞菌属、不动杆菌属）感染高危风险的危重患者推荐额外添加抗G-菌抗生素以确保至少有一个药物是有效的。对于其他耐药或不典型病原体感染风险的患者，加入针对特定病原体的抗生素进行广覆盖也是必要的。如果存在MRSA感染的危险因素时，可考虑使用万古、替考拉宁、或其他抗MRSA的抗生素。对于军团菌感染的高危风险的患者还可加入大环内酯类或氟喹诺酮类。;临床医生在选择初始抗生素治疗的同时还要考虑念珠菌属感染的可能性。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫抑制状态（中性粒细胞减少、化疗、抑制、糖尿病、慢性肝/肾衰）、长时间留置血管内导管（