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荆门市基本医疗保险 零售药店定点服务申报表 申报单位 申报时间 荆门市医疗保险管理局制  填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、零售药店定点服务申请书； 2、营业执照副本原件和复印件； 3、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 4、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 5、职工花名册； 6、聘用人员劳动合同原件和复印件； 7、药师执业资格证书、注册证书和专业技术职称证书原件和复印件； 8、单位近期社会保险缴费单原件及复印件，个体工商户提供从业人员医疗和养老保险缴费凭证原件和复印件； 9、经营场所使用权证明或租赁合同原件和复印件； 10、药店管理规章制度（目录）； 11、其他。 三、申报单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。 零售药店定点服务申请书  基本情况 单位名称 单位地址 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 职工总人数 是否签订 劳动合同 执业药师人数 药店总面积 药品经营区面积 药品经营 品种数量 资格情况 营业执照 统一社会 信用代码 营业期限 发证时间 药品经营许可证 证号