医疗机构的设置承诺书.doc

行政许可告知事项 (社会医疗机构的设置) 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。 二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。 六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。 七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生局 申请人承诺书 (社会医疗机构的设置) 　　　　　卫生局： 鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写） 二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。 六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并承诺当本申请人的评分排序在公布的新增医疗机构数量范围内时，于30日内补交《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》申请材料中第（六）—（八）项材料。逾期不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。 七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，可按无证经营予以处罚。 谨此承诺。 本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）签名： 年 月 日 申请人设置诊所具体承诺附表 申请单位(人) 拟设医疗机构名称 主要负责人 选址 地址: 区 。 医疗用房的建筑面积： 平方米。 基本内容：1、医疗用房为合法建筑；2、医疗用房与生活用房分开；3、楼下无食品生产经营单位、肉菜市场等；4、楼上、楼下及附近20米以内无幼儿园、小学；5、如医疗机构建在居民区或住宅楼、商住楼内，主动与社区居民及业主进行沟通。 科室设置 计划 临床科室： 医技科室： 申请人（承诺人）签名： 年 月 日 申请人设置诊所具体承诺附表 人 员 配备计划 总人数： 人；其中：执业医师 人， 护理 人，检验 人，药剂 人，其它 人。 学历情况： 研究生 人，本科 人，大专 人， 中专 人，无学历 人。 职称情况： 正高 人，副高 人，中级 人， 初级 人，无职称 人。 医疗设备 配置 计划 临床诊疗设备： 检验设备： 供应室设备： 其它设备： 申请人（承诺人）签名：