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本表格要求双面打印 控制人税收居民身份声明文件 Controlling Person Tax Residency Self-certification Form 本框所有项目均需要填写 All field in this box shall be filled in. □新开户 New Account Opening □账户信息更新 Information Update: A. 姓(Family Name) 名(First Name) 中文(Chinese) ：___________ 中文(Chinese) ：_____________ 英文或拼音(English or Pin Yin) ：___________英文或拼音(English or Pin Yin) ：______________ B. 所控制机构名称(英文) Controlled Entity Name(English): _______________________________________________________________________________ C. 本人声明为/I declare as: □ 1. 仅为中国税收居民 Chinese tax resident □ 2. 仅为非居民 Non-China tax resident □ 3. 既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民 Tax resident of both China and other country 如在以上选项中勾选第二、三项,请填写下列控制人信息 If tick above option 2 or 3, please provide below information of Controlling Person. i. 出生日期 Date of Birth ：_______年(YYYY)_______ 月(MM)_______ 日(DD) ii. 出生地(英语或拼音) Place of Birth(English or Pin Yin) ： ______________(Country)____________(Province)______________(City) ___________________ iii. 出生地(中文) Place of Birth (Chinese) ：(境外地址可不提供中文) ____________( 国家)____________(省)____________(市) ________________________________ iv. 现居地址(英文或拼音)Current Residence Address (English or Pin Yin) ： ______________(Country)____________(Province)______________(City) ___________________ v. 现居地址(中文) Current Residence Address(CHN): (境外地址可不提供中文) ____________( 国家)____________(省)____________(市) ________________________________ 本表格要求双面打印 本表格要求双面打印 控制人税收居民国(地 控制人纳税人识别号 如果不能提供 如不能提供控制人纳税人识别号原因选择 B, TIN 纳税人识别号, 区) 请解释具体原因 请选择原因 Country of tax residence A ,B 或 C Please explain in the following