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見積No.******* 200X年XX月XX日 見　積　書 ○○健康保険組合　殿 ○○県○○市○○１－１－１ 株式会社○○健康サービス 代表取締役社長　○○　○○ （機関番号：XXXXXXXXXX） 見積件名：特定保健指導業務委託 見積金額：　○，○○○，○○○円 見積内訳 支援区分 動機付け支援、積極的支援 支援コース名 動機付け支援：○○コース 積極的支援：△△コース 課金モデル 完全従量制　／　固定費＋従量単価 従量単価 動機付け支援：○○円 積極的支援：△△円 実施予定対象者数 (受入予定者数) 動機付け支援：○名様分 積極的支援：△名様分 実施予定ポイント数 ２２０ポイント 成功報酬等の特約 有り（積極的支援の脱落率を10%以内に抑えた場合、脱落による支払不要額の半額を委託先に支払） 項目 金額（円） 備考 人件費計 ① 詳細は別紙内訳明細 経費（物件費?交通費等）計 ② 詳細は別紙内訳明細 小計 ③ ①＋② 値引 ④ ③×値引率(あるいは値引額) 改め ⑤ ③－④ 消費税等 ⑥ ⑤×5% 見積額 ⑦ ⑤＋⑥ ※本見積の有効期限：発行日より○ヶ月 [別 紙]　内　訳　明　細　書 (1)人件費明細 項 目 日単価?稼働時間等 金額（円） 備考(実施形態等) 動機付け支援 医師 14 千円/日× 2.5 人日 グループ面接90分 保健師 7.2 千円/日× 20.2 人日 管理栄養士 6.5 千円/日× 8.4 人日 積極的支援 医師 千円/日× 人日 初回時面接：個別面接30分 継続的支援：集団での運動教室40分×2回 終了時評価：通信 保健師 千円/日× 人日 管理栄養士 千円/日× 人日 運動指導士 千円/日× 人日 臨床心理士 千円/日× 人日 体力測定員 千円/日× 人日 共通 事務処理員 千円/日× 人日 小計 ※面接?支援の他に上記人件費に含まれる作業 各種必要書類の作成 データベース管理?設定(個人情報入力等) 関係者との連絡調整事務 データ処理?管理 データ管理(対象者の日々の生活記録から得られる歩数?体重?血圧?トレーニング記録等) 教室で行う各種形態計測及び体力測定についてのデータ処理 ヒアリングデータの処理?打合せ 個別支援や各種教室開催の事前準備?事後整理 保健指導の実施時間割の編成、対象者割り振り テキスト?配布物の準備(作成?印刷) 電子メール支援時のe-mail作成（ＦＡＸ、手紙等含む） 関係者間での事前打合せ（スタッフの調整、個別支援方針の検討） 教室使用物品(測定器具等)準備?管理 支援会場の確保、会場設定準備（プライバシー確保や安全性に配慮した会場づくり等） 健保組合窓口担当者様との連絡?調整（支援計画日程の調整、脱落者への対応連絡等） 参加者への日程案内等の連絡（督促等も含む） 教室実施内容の事後整理（支援内容の記録、支援の評価等） プログラム作成 運動?食事指導のプログラムの作成(個別支援、グループ支援用) 栄養指導に関わる講話の作成 測定のデモ (2)経費（物件費?交通費等）明細 項 目 単価?数量等 金額（円） 用途等 従量単価部分 動機付け支援 会場費 円/日× 日 面接会場 個人記録 円/人× 人 支援計画及び実施結果報告用 修了書 円/人× 人 積極的支援 歩数計 円/個× 個 参加者の活動量の把握 面接会場費 円/日× 日 面接会場 運動施設使用料 円/日× 日 運動指導用会場 テキスト一式 円/式× 式 配布パンフ含む 心理調査キット 円/人× 人 開始時にエゴグラムを実施し、臨床心理士が指導 食物摂取頻度調査キット 円/人× 人 栄養指導時の調査 調理実習材料代 円/人× 人 調理実習を実施した際の材料代 測定機材使用料?運搬料（測定用紙含む） 円/日× 日 運動指導に当たっての体力?体成分測定 測定?調査データの入力 円/人× 人 運動指導に当たっての体力?体成分測定 個人記録 円/人× 人 支援計画及び実施結果報告用 修了書 円/人× 人 宿泊費 円/人× 人回 巡回指導時(4回分) 交通費 円/回× 人回 巡回指導時 共通 印刷費一式 円/式× 1 式 用紙代一式 円/式× 1 式 傷