经腹肾癌根治术解剖及方法 - 泌尿肿瘤网.pdf

经腹肾癌根治术 解剖、方法及经验 中山大学肿瘤医院泌尿外科 韩 辉 概述 • 泌尿系统常见肿瘤 • 手术为主要治疗方法 • 根治性切除 姑息性切除 • 切口：经腰、经腹、胸腹联合 • 新的治疗方式改变观念？：腹腔镜、射 频消融、冷冻 手术要求 • 恰当的进路 • 结扎肾动脉而不打开脂肪囊 • 淋巴清扫 • 肾脂肪囊一并切除 • 最好先处理血管，再切除肿瘤，符合无 瘤原则 腰部切口 • 胃肠干扰小，便于处理动脉。 • 术后恢复快 • 大型肿瘤处理困难 • 血管处理 肾蒂钳？ • 淋巴清扫、侵犯周围器官处理？？ • 局部复发风险 • 适用于T1N0, 小于7cm, 腹腔镜的冲击？ 经腹切口 • 创伤大，恢复慢 • 腹部解剖 不为大多数泌尿医师熟悉 • 术后肠梗阻、切口疝、腹腔感染 • 血管处理容易 • 合并其他器官转移的处理容易 • 更适于大肿瘤、淋巴清扫 • 局部复发的风险明显降低 手术方式发展 • 腹腔镜逐渐取代传统手术方式（T1-2 ）: 根治性、部分切除 早期诊断技术进展，早期发现 • 腰部切口术式逐渐被腹腔镜或经腹手术 方式取代是现代外科发展的趋势 泌尿科医师的困扰： • 腹部解剖、 • 肠管的游离、周围脏器的损伤 • 肾脏的显露 解决之道 • 解剖的熟悉 • 腹部外科的协作、经历 经腹手术切口类型 • 正中直切口 • 旁正中切口 • T形切口、人字形切口 • 胸腹联合切口 • 肋缘下斜切口 肋缘下斜切口 • 剑突下起至脐走行3cm，然后向侧下方横 行或斜行，至腋中线 切除范围 • 肾周筋膜（Gerota’s 筋膜）、肾周脂肪、 患肾、同侧肾上腺、区域淋巴结及髂血 区域淋巴结是指： 管分叉以上输尿管 • 区域淋巴结：左侧为肾上腺至肾下极之 间主动脉前方、外侧和后方的淋巴脂肪 组织；右侧为肾上腺至肾下极之间下腔 静脉前方、外侧和后方的淋巴脂肪组织 右侧肿瘤 • 切开肝结肠韧带，在升结肠旁沟沿Tolds 线切开后腹膜，向内侧游离结肠，koch 法分离十二指肠，显露腔静脉主干及肾 静脉 • 结扎性腺静脉分离肾静脉后在其深面寻 找肾动脉，注意肾动脉常有多个分支， 均需先予结扎，再处理肾静脉。 • 演示 肾血管处理 • 左右侧血管处理稍有不同 • 先动脉后静脉 • 肾血管处理（左侧肿瘤 ） • 在脾结肠韧带及横结肠旁沟Tolds线处切 开韧带及后腹膜，辨认间隙，分离结肠 系膜和肾周筋膜间隙，暴露肾静脉及腹 主动脉。 • 在肾静脉主干上结扎性腺静脉及肾上腺 静脉 • 血管拉钩拉开肾静脉后在深面用直角钳 分离出肾动脉，动作轻柔 肾血管处理（左侧肿瘤 ） • 如发生困难可先行适当游离肾下极及内 侧平面至肾门处，拉钩向外拉开肾脏后 在腹主动脉主干肾静脉平面仔细寻找即 可。 肾血管处理（右侧肿瘤 ） • 对于右肾静脉极短，或肿瘤巨大或伴有肾静脉 癌栓者可考虑在腔静脉左侧结扎肾动脉 • 把大网膜及横结肠移向上方，小肠移至右侧显 露空肠起始部，在十二指肠上隐窝及下隐窝间 切开后腹膜，去除腹主动脉表面脂肪，找到横 跨其上的左肾静脉，在其深面，找到右肾动脉 起始部予与结扎切断肠系膜下静脉 右肾动脉处理 • 手术录像 中山大学肿瘤医院的资料（1） • 自1999年10月至2005年12月进行腹部切 口手术治疗根治性肾切除和区域淋巴清 扫155例。年龄14～83岁，中位年龄52岁 • 155例中男性99人，女性56人 • 左肾85例，右肾70例； • 肿瘤最大径11～145mm，中位最大径60mm； 无症状肾癌62例，占40%。 中山大学肿瘤医院的资料（2 ） • 脾切除共7例：3例单纯脾切除（2例 T2N0M0、T3aN0M0术中脾出血，1例