首次和出院患者护理记录单.docVIP

附件1：首次与出院患者护理记录单科别： 姓名： 年龄： 岁 性别： 床号： 住院病历号： 入院日期： 年 月 日 时间： 入院诊断：入院来自：□门诊 □急诊 □转入 家属护送：□无 □有 入院方式：□步行 □搀扶 □抱入 □轮椅 □平车文化程度：□文盲 □小学 □中学 □高中 □中专 □大专 □本科以上宗教信仰：□无 □有 教费用付出：□公费医疗 □医保 □保险 □自费婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶家庭：子 人 女 人联系人姓名： 电话： 与患者关系： 生命体征体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分血压： / mmHg 身高： ㎝ 体重： kg意识心理状态□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他： □平静 □淡漠 □烦躁 □焦虑 □孤独 □恐惧 □忧郁 病人的住院态度：□积极 □消极沟通能力□正常 □言语含糊 □沟通障碍 □失语 □方言 □其他： 呼吸□正常 □气促 □呼吸困难 □端坐呼吸□气切 □插管 □吸氧 □呼吸机辅助 □其他： 咳嗽□无 □有 性质： 痰：□无 □有 性质： 循环□脉律齐 □脉不齐 □脉过速 □脉过缓 □心脏起搏器 □其他：吞咽□正常 □困难 □恶心 □呕吐 □其他： 饮食食欲基本膳食： □普食 □软食 □半流食 □流食 □治疗饮食： □禁食水食欲：□正常 □减低 □增加 □其他： 食物禁忌：□无 □有 种类： 皮肤完整性□正常 □潮红 □苍白 □紫绀 □黄染 □皮疹 □水肿 □其他： □完整 □压红 □水沟 □压疮 部位： 面积： ㎝2□破损/外伤 部位： 面积： ㎝2感知状况视觉：左眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他 右眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他 听觉：左耳 □正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他 右耳 □正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他 舒适□正常 □疼痛 □不适 部位 性质 附件1（背面）活动休息活动能力：□行动正常 □他人扶助 □使用助行器 □轮椅 □卧床□不能活动：上肢 □左 □右 □双 下肢： □左 □右 □双自我照顾能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖睡眠情况：□正常 □ 小时/天 □入睡难 □间断入睡 □失眠 □服镇静剂吸烟饮酒□不吸 □吸：每日 支；□已吸 年； □已戒烟 年；□不饮 □偶饮 □大量：每日 亳升 已喝 年 □已戒酒排泄小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿潴留 □尿失禁 □尿少 □留置导尿□造口 □其他 大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □肠造口其他：□引流 □其他 过敏史食物：□无 □有 药物：□无 □有 其他： 既往史□无 □有（诊断、年） 住院经历：□无 □有；原因 地点：□本院 □外院手术经历：□无 □有；原因 地