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国外CAP和HAP诊治指南中的主要观点 来源 作者 贺蓓 周庆涛 添加时间 2012/1/17 点击次数 9540 近3年来，国外发布了一些CAP和HAP指南。一些国外指南制定遵循循证医学的方法，在大量研究相关文献的基础上，推荐诊治方法。下面是部分指南的主要观点，供参考。 一、CAP新指南 　　主要有三个：美国IDSA/ATS 2007 CAP指南、欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南和日本CAP指南。 　　（一）、IDSA/ATS CAP 指南(Clinical Infectious Diseases 2007，44:S27–S72) 1．病原学诊断检查方法的选择：门诊患者可以不进行病原学检查；住院患者根据临床特点可有选择的进行检查。包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测；对于重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测，气管插管患者应行气管内抽吸物培养。??????? 2. 根据CAP严重程度, 决定治疗地点:最初治疗的地点的选择，如门诊、住院或ICU治疗，是处理CAP患者最重要的因素之一。研究表明，有相当比例的CAP患者在入院24至48小时后需要转入ICU治疗，与直接进入ICU的患者相比，这部分患者的死亡率更高。 采用CAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或ICU，如PSI评分或CURB－65分级。CURB-65评分0～1分者门诊治疗，≥2分者应住院治疗，3～5分者常需ICU治疗。PSI分级：Ⅰ-Ⅱ级者门诊治疗，Ⅲ级可留观或短期住院，Ⅳ-Ⅴ级者住院治疗；患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。 　　符合下列1项主要标准或3项次要标准可以直接进入ICU治疗： 　　主要条件：脓毒性休克需使用血管加压药者、急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者； 　　次要条件：R≥30次/分；氧合指数≤250；多肺叶受累；昏迷；氮质血症（BNU≥20mg/dL）；??????????白细胞减少(WBC＜4000/mm3)；血小板减少(Plt＜100000/mm3)；深部体温＜36℃； 低血压需液体复苏。????????? 　　3. 抗生素治疗问题：初始抗生素治疗时间：住院患者在诊断CAP后，应在急诊室就给予第一剂量的抗生素治疗。 从静脉改为口服的时间：当患者血液动力学稳定、临床情况改善、能够口服并且具有正常胃肠功能时，可以改为口服治疗。患者病情稳定后即可出院，无需住院观察口服抗生素疗效。 　　抗生素使用疗程：CAP患者治疗至少5天；体温正常48至72小时，在停止治疗前，不 超过一项不稳定的CAP相关临床症状。初始治疗对病原微生物无效，或肺炎继发于肺外感染（脑膜炎、心内膜炎），须延长抗生素疗程。 经验性治疗：较以前指南改动不大，但更多的证据支持对重症肺炎给予联合治疗。增加了一种可选择的β-内酰胺类抗生素——厄他培南，可用于有革兰阴性病原菌感染但没有假单孢菌感染危险因素的住院患者。??????????? 门诊治疗：A：既往体健、没有耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险因素者。B:大环内酯类单药治疗（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）.C:多西环素。具有合并症（如慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病、酗酒、肿瘤、脾切除、免疫缺陷或使用免疫抑制剂、3月内使用抗生素者）或具有其他DRSP感染危险因素者：A:呼吸喹诺酮单药（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星（750mg）；B:β-内酰胺类联合大环内酯类（首选大剂量阿莫西林1g 每日3次，或阿莫西林/克拉维酸；头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛亦可选；多西环素可作为大环内酯类的替代药）；C:在对大环内酯类耐药的肺炎链球菌感染率超过25%的地区，建议使用多西环素代替大环内酯类药。 住院患者（非ICU）：A. 呼吸喹诺酮类单药；B. β-内酰胺类联合大环内酯类(β-内酰胺类首选头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林；厄他培南可选择性使用；多西环素可作为大环内酯的代替药)。 住ICU患者：β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦）联合阿奇霉素或喹诺酮类。铜绿假单胞菌感染选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)联合以下三项之一：A.环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)?? B.?一种氨基糖苷类药加阿奇霉素?? C.?一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药。MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺。 针对病原治疗：一旦病原微生物明确即应直接针对其进行治疗。甲型流感病毒感染应早 期治疗（起病48小时以内），可使用奥司他韦或扎那米韦；起病与流感流行一致，有H5N1禽流感疫区接触史者需检测H5N1禽流感病毒，怀疑H5N1禽流感病毒感染者给予奥司他韦和针对最常见的继发细菌感染（肺炎链球菌、金葡菌）的抗菌药物治疗。 无反应肺