后期高龄者医疗被保险者证等再交付申请书.DOC

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 被保険者番号 市町村名 被保険者氏名 個人番号 被保険者住所 生年月日 明治　大正　昭和　　　　　　年　　　月　　　日生 性 別 男 ? 女 再交付する 証の種類 　　□　被保険者証 　　□　限度額適用?標準負担額減額認定証 　　□　特定疾病療養受療証 再交付申請 の理由 　　□　紛　失 　　□　盗　難 　　□　汚　濁 　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 上記のとおり申請いたします。 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　茨城県後期高齢者医療広域連合長　　宛て 申請者 住　　所 氏　　名 印 被保険者との続柄 （　　　　　　　　　　　　　　　） 証交付 □郵送 □直接交付　→　本人確認書類：□免許証　□旅券　□その他（　　　　　　　　　　　　　） 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 被保険者番号 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 市町村名 　○○市 被保険者氏名 　後　期　　一　郎 個人番号 　１２３４５６７８９０１２ 被保険者住所 　△△県□□市２－２ 生年月日 明治　大正　昭和　○○　年　××　月　△△　日生 性 別 男 ? 女 再交付する 証の種類 　　?　被保険者証 　　□　限度額適用?標準負担額減額認定証 　　□　特定疾病療養受療証 再交付申請 の理由 　　?　紛　失 　　□　盗　難 　　□　汚　濁 　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 上記のとおり申請いたします。 　　　　○○　年　××　月　△△　日 　茨城県後期高齢者医療広域連合長　　宛て 申請者 住　　所 △△県□□市２－２ 氏　　名 後　期　　一　郎　　　? 被保険者との続柄 （　　　　　本　人　　　　　） 証交付 □郵送 □直接交付　→　本人確認書類：□免許証　□旅券　□その他（　　　　　　　　　　　　　） １－様式－１３