国立中山大学拟聘∕新进人员体检检核表 到职日期： 年 月 日 所属单位 .DOC

國立中山大學擬聘∕新進人員體檢檢核表 到職日期： 年 月 日 所屬單位： 組/科/系/所/中心 姓名： 職稱： 聯絡電話： 本校投保類型 工作性質 資料繳交 □勞保 □非特殊危害健康作業(不符合下表內1～31) □繳交一般體格檢查報告(符合下表內1?31) □已繳交一般體檢報告 需繳交特殊體格檢查報告 □未繳交一般體檢報告 需繳交一般與特殊體格檢查報告 □公保 □非特殊危害健康作業(不符合下表內1～31) □繳交一般體格檢查報告(符合下表內1?31) □已繳交一般體檢報告 需繳交特殊體格檢查報告 □未繳交一般體檢報告 需繳交一般與特殊體格檢查報告 □學保且支薪 □非特殊危害健康作業(不符合下表內1～31) □繳交一般體格檢查報告(符合下表內1?31) □已繳交新生或一般體檢報告 需繳交特殊體格檢查報告 □未繳交新生或一般體檢報告 需繳交一般與特殊體格檢查報告 □參加本校勞保，為非繼續性之臨時性或短期性工作，其工作期間在6個月 以內，且確定日後無續聘其它相關工作者 (請加註簽章日期) 備註：1.請依職業安全衛生法第20條規定繳交體格檢查報告；違反者，勞動檢查機關依職業安全衛生法第45條雇主處3-15萬元罰鍰；第46條員工處3,000元以下罰鍰。 2.體格檢查項目，須依法令「勞工健康保護規則」之一般體格檢查與特殊體格檢查項目執行。 3.欲做一般與特殊體格檢查者，請自行至勞工體格及健康檢查指定醫療機構檢查(請留意醫療機構檢查認可之有效期限)，查詢網址.tw/asshp/hrpm1055.aspx。 4.未滿40歲者，可接受5年內之一般體格檢查報告；40-64歲者，可接受3年內之一般體格檢查報告；不屬於前述條件者，可接受年內之一般體格檢查報告或特殊檢查報告。5.對於本表資料有任何疑義者，可洽詢本校環安中心安全衛生組侯小姐 (07)5252000轉2391特殊體格檢查調查表：請勾選環境中會接觸狀況或物質(可複選)，若勾選下表內1?31項任一項者，請於報到前自行至勞工體格及健康檢查指定醫療機構(請留意醫療機構檢查認可之有效期限)進行該項之特殊體格健檢。查詢網址.tw/asshp/hrpm1055.aspx □1. 高溫作業(連續暴露一小時以上) □2. 八小時日八十五分貝以上噪音 □3. 游離輻射 □4. 異常氣壓(高壓室內或潛水作業) □5. 鉛 □6. 四烷基鉛 □7. 1，1，2，2-四氯乙烷(1,1,2,2-tetrachloroet-hane) □8. 四氯化碳(carbon tetrachlo-ride) □9. 二硫化碳(carbon disulfide) 10. 多氯乙烯類： □A. 三氯乙烯(trichloroethylene) □B. 四氯乙烯(tetrachloroeth-ylene) □11. 二甲基甲醯胺(dimethyl formamide) □12. 正己烷(n-hexane) 13. 聯苯胺等及其鹽類： □A. 聯苯胺及其鹽類(benzidine its salts) □B. ４-胺基聯苯及其鹽類(4-aminodiphenyl its salts) □C. ４-硝基聯苯及其鹽類(4-nitrodiphenyl its salts) □D. β-萘胺及其鹽類(β-naphthylamine its salts) □E. 二氯聯苯胺及其鹽類(dichlorobenzidine its salts) □F. α-萘胺及其鹽類(α-naphthylamine its salts) □14. 鈹及其化合物(beryllium its compounds) □15. 氯乙烯(vinyl chloride) □16. 苯 17. 二異氰酸甲苯等： □A. 二異氰酸甲苯(toluene diisocy-anate; TDI) □B. 2，6-二異氰酸甲苯(2,6-toluene diisocyanate; TDI) □C. 4，4-二異氰酸二苯甲烷(4,4-methylene bisphenyl diisocyanate; MDI) □D. 二異氰酸異佛爾酮(isophorone diisocyanate; IPDI) □18. 石綿 □19. 砷及其化合物 □20. 錳及其化合物（一氧化錳及三氧化錳除外） □21. 黃磷(phosphorus) □22