儿童重症哮喘.ppt

脆性哮喘 脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视Ayres和Miles等主张把BA分为2类: I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作 II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作 1. 呼吸衰竭 2. 自发性气胸 3. 电解质紊乱与酸碱平衡 4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症 5. 肺气肿、肺源性心脏病 6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞 并发症 哮喘危重状态的诊断和治疗2004 中华医学会儿科学分会呼吸学组? 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 氧疗 持续雾化吸入β2受体激动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁 静脉β2受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气 治疗方法 * 初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ) 起始治疗 吸入短效?2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度?90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药 再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等 中度发作 ? PEF为预计值或个人最佳值的60%～80% ? 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 ? 每60 min雾化吸入?2激动剂和抗胆碱能药物 ? 考虑使用糖皮质激素 ? 持续治疗1～3 h，病情有所改善 严重发作 ? PEF预计值或个人最佳值的60% ? 体检：静息时症状严重，三凹征 ? 病史：高危患者 ? 起始治疗没有改善 ? 雾化吸入?2激动剂和抗胆碱能药物 ? 氧疗 ? 全身糖皮质激素治疗 ? 考虑静脉使用茶碱类药物 考虑静脉使用?2激动剂 ? 考虑静脉使用镁剂 疗效良好 ? 末次治疗后疗效维持60 min ? 体检：正常 ? PEF70% ? 没有呼吸窘迫 ? 氧饱和度90% (儿童95%) 1～2 h内疗效不完全 ? 病史：高危患者 ? 体检：症状轻～中度 ? PEF70% ? 氧饱和度没有改善 1 h内疗效差 ? 病史：高危患者 ? 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 ? PEF30% ? PaCO245 mmHg ? PaO260 mmHg 离院 ? 继续吸入?2激动剂治疗 ? 多数患者可以考虑口服糖 皮质激素 ? 患者的教育： 正确服用药物 检查活动计划 密切进行医学随访 住院治疗（高危） 雾化吸入?2激动剂，或联合 抗胆碱能药物 ? 全身使用糖皮质激素 ? 氧疗 ? 可考虑静脉使用茶碱类药物 ? 检测PEF、氧饱和度、脉搏、 血茶碱浓度 住重症监护病房 联合雾化吸入?2激动剂和 抗胆碱能药物 ? 静脉使用糖皮质激素 ? 考虑静脉注射?2激动剂 ? 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗,必要时进行插管和机械 通气 出院 ? 如果PEF预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持 住重症监护病房 ? 如果6～12 h内无改善，则转入ICU 改善 没有改善 1. 喷雾吸入短效?受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次 2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上 3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重 4. 禁用镇静药物 初始治疗 第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率〈180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾； 吸入?2受体激动剂 吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间(小时) FEV1改善率% 联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵 喷射性雾化吸入用药 肾上腺素皮下注射 无条件吸入型β2受体激动剂，或对吸入速效β2受体激动剂效果不佳 药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次 预防心血管等不良反应的发生 吸氧 30~50%氧浓度，湿化 维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95% 研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制 甲基强的松龙 ：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次