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附件一：定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料 表1 　 提供材料 ? 要????? 求 普通门诊费用 1、处方底方 1、医疗保险、离休、失业人员使用北京市医疗保险专用处方或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机打处方；2、北京市医疗保险专用处方或机打处方应有定点医疗机构名称；3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名；4、诊断与用药相符；5、医保专用处方中无自费药（包括非适应症及限级别用药）；6、在处方上逐药划价或提供药品收费清单；7、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”。 2、收据 1、必须使用计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”；2、“北京市门诊收费专用收据”及“门诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章,并在“门诊诊疗费专用收据”上注明费用发生日期；3、机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。 3、检查、治疗费用明细 1、一级定点医疗机构及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；2、二、三级定点医疗机构单张收据的检查或治疗费用合计大于等于200元的项目，需附费用明细（口腔科项目需附所有费用明细）；3、项目明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；4、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单需加盖收费章,科室收费清单需有填写人签字；5、普通门诊诊疗项目不需进行审批。 急诊、急诊留观费用（未收入院） 1、处方底方????? 1、急诊科（室）急诊处方并盖有急诊章，也可使用加盖急诊章的北京市医疗保险专用处方； 2、其它要求与普通门诊相同。 2、收据 1、加盖急诊章；2、其它要求与普通门诊相同。 3、检查、治疗费用明细 与普通门诊相同。 4、诊断证明或留观证明 1、诊断与就医时病情一致；2、限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具。 急诊留观并收入院前七天（含入院当天急诊）费用 1、处方底方 1、急诊科（室）急诊处方并盖有急诊章,或北京市医疗保险专用处方加盖急诊章； 2、其它要求与普通门诊相同。 2、收据 1、加盖急诊章；2、其它要求与普通门诊相同。 3、检查、治疗费用明细 与普通门诊相同。 4、急诊留观证明 要求说明患者留观原因，并标明留观起止日期。 住院费用 1、住院费用清单 加盖定点医疗机构收费章。 2、北京市医疗保险住院费用结算单 加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 3、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据” 1、非部队及武警系统定点医疗机构只能开据自付自费的部分；2、部队（含武警）定点医疗机构票据中应有“自付自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付**元”字样的条形章。 4、出院诊断证明 写明本次住院期间的所有诊断。 5、北京市医疗保险手册 参保人员在办理住院手续时，收取医疗保险手册，同时在医疗保险手 册中填写定点医疗机构名称以及本次入院日期。结算费用时填写本次 住院的医疗费用。 三种特殊病费用 1、北京市门诊收费专用收据（三种特殊病专用） 1、加盖定点医疗机构收费章；2、不允许出现手写项目，不允许涂改。 2、北京市医疗保险住院费用结算单 1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章； 2、在结算单最后一行操作员代码旁手工填写费用发生时段。 　 提供材料 要??? 求 住院费用 （参保人员全额现金垫付）? 1、住院费用结算单 1、定点医疗机构HIS系统机打； 2、加盖定点医疗机构收费章。 2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放 开据全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。 军医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察 部队医疗单位专用收费票据” 3、出院诊断证明 写明本次住院期间的所有诊断。 家庭病床费用 1、处方底方 加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。 2、收据 加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。 3、检查、治疗费用明细 加盖“家床”章，其余要求与普通门诊相同。 4、诊断证明 1、要求写明疾病诊断及建床起止时间； 2、必须加盖“家床”章。　　 计划生育费用 门诊 1、处方底方 要求与普通门诊相同。 2、收据 要求与普通门诊相同。 3、检查、治疗费用明细 需标明计划生育手术费用，其余要求与普通门诊相同。 4、诊断证明 写明计划生育手术名称。 住院 与全额现金垫付的住院费用相同 要求与全额现金垫付的住院费用相同。 ? 定点医疗机构向医疗保险经办机构申报医疗保险费用时需提供的材料 表2 　 提供材料 要???? 求 住院费用 1、住院费用清单 加盖定点医疗机构收费章。 2、北京市医疗保险住院费用结算单 加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。 3、北京市医疗保险住院费用申报结算明细表 加盖定点医疗机构收费章。 4、已通过网络上传的定点医疗机构不必再报