TDM治疗药物监测重点药物与关键点.doc

ＴＤＭ监测常见药物与关键点 一、治疗药物监测（TDM）的质量控制体系建立 1.1 TDM所需仪器 TDx 全自动血药浓度分析仪（美国雅培公司）；AxSYM 全自动免疫分析仪（美国雅培公司）；ARCHITECT i1000全自动化学发光免疫分析仪（美国雅培公司）。 1.2 TDM所需试剂 环孢素试剂盒及质控品；他克莫司试剂盒及质控品；地高辛试剂盒及质控品；万古霉素试剂盒及质控品；茶碱试剂盒及质控品；甲氨蝶呤试剂盒及质控品。除环孢素、他克莫司质控品为美国BIO-RAD公司生产外，其他试剂均为美国雅培制药有限公司生产。 2 方法 2.1 样品前处理 根据试剂和仪器说明书分别制订《环孢素血药浓度监测的标准操作规程（SOP）》、《地高辛血药浓度监测的SOP》、《万古霉素血药浓度监测的SOP》、《茶碱血药浓度监测的SOP》、《甲氨蝶呤血药浓度监测的SOP》、《他克莫司血药浓度监测的SOP》共 6 种，并制订《漩涡振荡器 SOP》、《自动取液器 SOP》、《离心机 SOP》，要求操作人员严格按照 SOP 进行样品前处理。如含环孢素的血样处理，先将血样试管（定标液、质控品）反复颠倒5～10次以上，使血液充分混匀，按序号在每个离心管中加入混匀的血液200 μl，再加入环孢素增溶剂100 μl和全血沉淀剂400 μl。上述离心管盖好管盖，置漩涡振荡器上振荡5～10 s，肉眼观察，必须使血样充分混匀。将离心管置于离心机中配平，13 000 r/min离心4 min。离心完毕后，将上清液倒入预处理管中，置漩涡振荡器上振荡5～10 s。 2.2 上机监测 根据仪器说明书制订《TDx的SOP》、《AxSYM的SOP》、《ARCHITECT i1000的SOP》，在标本上机监测中，严格按照仪器和试剂的SOP操作，严格仪器的日、周、月、季度、年的维护和保养，严格每24小时的质控对照，确保监测结果的准确性。 2.3 结果回馈 根据实际操作流程，建立并完善《人员职责》、《试剂的管理制度》、《仪器管理制度》、《安全管理制度》、《血样的处理和保存》、《血药浓度测定流程》、《血药浓度定期工作流程》、《血药浓度检验报告出具的规程》、《PowerLIS系统的SOP》、《危急值管理流程》，将监测仪器与临床检验信息系统（LIS）直接联网，结果直接传入LIS。同时也便于让临床医师在第一时间看到TDM结果。如果TDM结果为危急值，LIS会自动报警，促使临床医师尽快处理。 2.4 监测记录 在建立和不断完善质量控制体系的过程中，很多问题是在回顾或与以前的记录进行比较的过程中发现的。因此，操作记录可提供许多重要信息。 完善和新建各项记录表格，包括《仪器保养记录表》、《仪器维修记录表》、《标本及结果记录表》、《质量控制值记录表》、《危急值记录表》、《废物处理登记本》和《定标记录表》、《冰箱温度记录表》、《质量失控记录表》。 2.5 质量控制 室内质量控制是实验室质量保证体系中的重要组成部分，其目的是为了保证每位患者样本测定结果的稳定性。为此建立了《室内质控失控处理程序》、《室间质控和定标记录表》，定时进行回顾性分析。将每次的质控值及时导入质控图。质控图以结果为纵坐标，测定次数为横坐标，纵坐标居中的直线为靶值线。靶值线平行的纵坐标+2、－2 对应偏差10％为上、下警戒线，+3、－3对应偏差15％为上、下失控线，并呈正态分布；质控值超过±3为失控，报告不能发，应尽快 查找原因并改正。 3 结果 3.1 建立和不断完善SOP 一套完整的制度和SOP的建立是非常重要的。因此，不断完善各种制度和仪器的SOP共计34个，建立各种仪器的保养、维修记录表格7个。按科室要求每年初对TDM制度和SOP进行重新修订完善。根据工作需要随时增加新的SOP。 3.2 落实制度及SOP 有了完善的制度和SOP，还必须严格抓好落实，才能确保TDM 测定值的最大准确率。加强人员培训，按照《实验室人员培训考核制度》，使上岗药师具备扎实的基础知识，熟练掌握每个SOP，遇到问题能够查找原因，独立解决。根据《药剂科质量与安全管理制度》，每周有组内质控检查，每月有组间质控检查，药剂科质控组不定期有考核；每年定时参加卫生部的室间质量评价；新方法和新技术出现时进行不定期的院内或院外培训；每次考核、检查、培训等记录和成绩存档，与绩效挂钩。 3.3 质量控制的持续改进 质量控制是一个持续改进的过程。我们定期加强人员培训，严格按照SOP操作。如果质控值失控，就按照SOP积极查找原因。如2011年监测环孢素的过程中发现连续有3次质控值失控。第1次质控值失控时，查找人员操作的原因，重做质控，仍失控，排除了人员操作的原因。鉴于3次质控失控均为同一批号试剂盒，于是考虑不排除是试剂盒的质量原因。通过与雅培工程师沟通和查找记录，发现仪器的日、周、月、