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一通三防管理事故案例 （一）瓦斯窒息亡人事故 事故经过： 1982年4月2日11时20分，开拓区机电队队长李树明为安排第二天工作到北艺18层变电所查看，准备为3206新采场安设电源。之后，李树明走出变电所，来到原614采场上风眼，因设电源，电缆要从上风眼经过，当他爬上上风眼检查到顶部后，向原614采场罐笼方向走约4米远时，由于此处瓦斯积聚，造成李树明窒息死亡。 事故原因： （1）、原18层采区采止后本应打上永久性密闭，但因材料运输困难，只给了临时板闭，由于巷道跨落，板闭未起应有的作用，瓦斯 大量涌出是造成此起事故的主要原因。 （2）、通风管理不善、通风设施不全，在发现瓦斯积聚现象后，虽设立栅栏和免进牌等，但栅栏被人为移动后未起作用，且瓦检员未及时反映和修复，也是造成此起事故的间接原因。 （3）、安全培训和安全教育力度不够，有死角导致工人和干部安全意识差，做为一名队长平时管理别人教育别人，而且自己且放松了自身教育。 预防措施： （1）、加强通风管理对瓦斯积聚区域必须设置栏栅免进牌任何人不得随意移动。 （2）、采场采业原要及时封闭杜绝非工作人员误入。 （3）、加强职工和干部的安全教育和培训，提高安全意识。 （4）、做为管理干部平时也要加强自身修养带头遵守安全制度。 （二）重大瓦斯爆炸事故 2005年1月21日上午10时，大明煤矿（斜井）-120水平西二东三段辅助道废巷内因煤炭自燃发火，引起瓦斯爆炸事故，当时在西翼1号皮带道4号闭附近通2号皮带道风眼处有13人加固密闭喷浆作业，造成9人死亡，4人受伤。 事故经过： 2005年1月17日白班，大明矿-120水平西二东三段辅助道发生自燃火灾。经研究决定封闭与入风侧密闭相关的巷道：-120总回风道及西翼2号皮带道建永久闭5个。封闭结束约1小时后，留守在-120总回风道9度下山处永久密闭外观测有害气体变化的救护队员发现该永久闭向外突然倾倒，同时出现风流推力与一股浓烟，但未有响声。救护队长魏强立即汇报矿调度。经矿分析研究，认为可能出现瓦斯爆炸事故，并向集团公司汇报，同时对井下相关区域撤人、设免进牌。 集团公司接到汇报后，立即成立了事故抢险救灾领导小组，当即赶赴大明矿指导工作。经火灾处理领导小组共同研究，按照封闭-120水平总入风道及西翼2号皮带道的思路，重新制定封闭方案，加严加固入风侧密闭封堵入风通路，减少向密闭内供氧。到20日晚间9点基本完成。到21日上午9点，又派维修人员去喷浆加固西翼密闭，并有两名救护队员现场监护，施工到上午10点火区再次发生爆炸，导致700余米外作业地点的抢险人员9人死亡，4人受伤。 事故原因： （1）、直接原因：抢险救灾过程中第二次封闭火区，在危险状态下补喷三处密闭作业。 （2）、主要原因：第一次封闭方案有疏漏，不严紧，导致处理自然发火事故中引发瓦斯事故。西二东三辅助道废巷封闭与管理不当，产生自燃发火，是事故的根源。 （3）干部指挥失误，对灾区观察时间较短。 预防措施： （1）、加强井下各采空区的瓦斯管理，对密闭尤其是一有自然发火的预兆的采空区要加强巡查与气体化验分析，做到预测预报。 （2）、及时封闭废弃巷道，提高通风设施质量。 （3）、发现自燃发火倾向及自然发火，及时制定周密措施、稳妥处理。 （4）、处理“一通三防”突发事件时，要加强领导、严格组织、综合考虑、严密措施，严防重大事故发生。 （5）、加强安全上的投入要在预防上下功夫。 （三）、密闭内自然发火事故 事故经过： 2003年1月21日四点班，大明矿立井通风队值班干部刘明辉和救护队员张伟升井途中，22时25分左右，当行至E1 17层一条皮带距皮带头30米处时，嗅到风流中有烟味，于是边走边查找出烟地点，经查找发现17层一条皮带头与原E1 16层一条皮带头交叉口处巷道右顶处有烟冒出。当即用电话向矿调度进行汇报，矿主要领导于23时左右分别赶到矿里，指示井下17层系统所有人员撤离现场升井。随即通风副总和救护队长及3名救护队员入井查找火点，经查烟是从原16层一条皮带头闭内出来的，通风副总指示并指挥通风人员破闭，当第一道砖闭破开后烟很大，并发现第二道密闭（板闭）前底板浮煤和顶板右帮已着火，工作人当机立断用水直接灭火，将火熄灭。 事故原因： （1）、密闭顶板下沉，造成漏风供氧使浮煤自然发火。 （2）、日常对密闭检查时，忽视了对顶板隐蔽裂隙的检查。 预防措施: （1）、加强密闭检查力度和密度。 （2）、从严从细加强防灭火预测预报化验分析。 （3）、在采场封闭时要提高工程质量要在预防自然发火上下功夫。 （四）、井下自然发火事故 事故经过： 1985年11月24日白班，大明矿保安区瓦检队检闭工两名工人下井检闭，当走到-35北翼水仓处时发现水仓左侧高顶处有高温现象，当即向保安区调度汇报了情况。保安区领导和技术组决定立即派保安区消火