主动脉瘤手术的围手术期的管理.docVIP

　　主动脉瘤手术的围手术期的管理 毕业 主动脉瘤手术的围手术期的管理 徐国海 南昌大学第2附属医院麻醉科 腹主动脉瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA).在16世纪由Vasalius首先描 述是1种10分常见并可危及生命的血管疾患.发病率约50~100人/10万/年,平均 年龄男性69岁,女性76岁,瘤体1旦破裂,病死率高达47~90%.仅在美国每年即 有约15000人死于该病,占人群死亡原因的第13位,在加拿大则占65岁以上男性 死因的第9位, 近年来发病率上升了7倍.发病率增加与饮食结构,生活习惯改变 有关外,还与对高危人群的普查,鉴定有关.腹主动脉瘤如不治疗,5年生存率 不足20%,平均于48.7个月后发生破裂,因此,流行病学研究强烈提示对于本病早 诊,早治的重要性. 罹患AAA的危险因素 危险因素 相对危险度 男性 6.5(5.9~7.2) 吸烟 2.9(2.6~3.3) 血管疾病 2.4(2.0~2.9) 心血管疾病 2.2(2.0~2.5) 脑血管疾病 0.7(0.6~1.0) 高血压 1.5(14~1.6) 高胆固醇血症 1.0(0.8~1.2) 糖尿病 1.0(0.8~1.2) 迄今为止,手术干预在AAA治疗中仍然占主导地位.择期手术干预的目的 是防止瘤体破裂,延长寿命.随着新型装置与发明的不断涌现及其对于AAA治疗 适应征的不断扩大,1991年,阿根廷学者Perodi首先成功施行AAA腔内修复术, 腔内修复术蓬勃发展,取得良好的疗效.仅管如此,AAA围手术期处理仍然是麻 醉领域最具挑战性和争议的问题之1. 腹主动脉瘤患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功能的损害和异常,血管 手术本身对心血管,脑,肾及代谢待功能造成较大的影响,术中阻断和开放主动 脉,可引起血流动力学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血性损害.术后并发 症和病死率较高,因此,AAA手术病人的麻醉处理面临病人病情重和手术侵袭大 （作文网zan等的研究,主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血管阻力,阻断 的机械作用加上肾素,儿茶酚胺,前列腺素和其它缩血管活性物的活化释放,导 致心脏后负荷突然增加,SVR增加引起CO下降. 处理:在阻断前1次快速给予血管扩张药(以硝普钠0.3~0.7ug/kg). 前负荷:在健康的心脏,CVP,PAg,以对抗主动脉再通后,急性的钾和酸性物质 (可能还有其它介质)对心脏造成的负性变时/变传导影响. 3.2泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood floin,具有增 加肾血流利尿作用并使肾内血流重新分布,改善肾皮质灌注;3,芬诺多巴 (fenoldopam)是1种新型多巴胺受体激动药具有多巴胺和甘露醇双重药理特 性,降低全身血管阻力,增加钠分泌,肌酐清除率及尿量.其它还有胸部硬膜外 阻滞,血管扩张药,等容血液稀释,速尿等.手术期间维持足够的血容量是防止 术后肾功能衰竭的重要措施. 3.3 体液和凝血方面 开放主动脉血流向下身再分布血压,血压明显下降,而欠灌注区释放出的体 液介质(如肾素,血管紧张素,肾上腺素,去甲肾上腺素,前歹素,内皮素,血 栓素,乳酸,钾,氧自由基,血小板活化因子,细胞因子,激活的补体成分(C3 和C4)和中性粒细胞分解产物,加剧了血流动力学的变化. 有研究表明,主动脉阻断期间凝血活性升高,而开放后血块凝结速度减慢, 常表现为低纤维蛋白血症,血小板等减少症和PT和PTT延长. 处理:监测CVP,PAWP,维持有效血容量,如血小板减少症可输血小板,凝 血因子缺乏可输FFP,冷沉淀物等. 3.4 肺功能 AAA后严重肺部并发症约为5~~39%.微聚沉淀和中性粒细胞的释放促进了术 后呼吸功能不全.主动脉开放后血栓素A2和其他血管活性因子的释放导致肺血 管收缩. 防治:术前禁烟,COPD慢性阻塞性肺病治疗,如抗生素,胸部理疗,体位 引流,深呼吸锻炼等. 3.5 内脏和肠系膜缺血 术中内脏缺血所致术后死亡率可高达24%,促进内脏缺血的因素有:先前 存在的内科疾病,肾功能不全,主动脉病变程度和阻断水平,围术期低血压和阻 断时间等. 主动脉阻断期间的缺氧可使肠壁通透性增加和肠道内菌群移位,分叶核的细 （作文网zkiekieg/kg. 腔内血管支架移植物装置的应用是主动脉疾病治疗中最令人振奋的进展之 1,为主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤以及创伤性主动脉瘤的治疗带来革命性的改 变.1999年,Parodi 近10年来EVAR的应用增长迅猛,其选择标准与适应证不 断改进为高龄,高危患者以及开腹手术风险的增高的患者提供另1种治疗选择. EVAR以切实安全,可行,可降低围术期并发症,术中血流动力学较稳定,应激 （转载自zI的发生率),