罗哌卡因局部浸润麻醉在术后镇痛中的应用.docVIP

　　罗哌卡因局部浸润麻醉在术后镇痛中的应用 毕业 罗哌卡因局部浸润麻醉在术后镇痛中的应用 周愚 鲁开智 陶国才 重庆市第3军医大学西南医院麻醉科 局部麻醉药能阻断伤害性感受达到中枢神经系统,外科手术前给予局麻药能减轻手术 及术后疼痛强度,缩短疼痛持续时间,减少病人对镇痛药的需要量.采用长效局麻药浸润麻 醉,可以作为术后镇痛的1种辅助手段.罗哌卡因(ropivacaine , RP) 是1种新型的酰胺类 局部麻醉药,其麻醉效果与布比卡因相似,而毒性反应明显弱于布比卡因,目前在临床逐渐 得到广泛的运用.本文就此方面做综述. 1.罗哌卡因的药理学特点 罗哌卡因为布比卡因哌啶环的第3位氮原子被丙基所代替的产物,为不对称结构的单 镜像体(single enantiomer),即S-镜像体.它是纯左旋式异构体,较右旋式异构体毒性低, 作用时间长.其pKa为8.1,分配系数为2.9.罗哌卡因的脂溶性小使其绝对效能有所减弱, 到达粗大运动神经的时间拖后,但对Aδ和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛,同时 也形成该药独特的作用特点:即运动与感觉阻滞分离. 与硬膜外应用相比,罗哌卡因在局部浸润给药后的吸收较慢且变化较大.在对耐乐品 的研究中,将12名接受胆囊切除术的病人分两组,分别在手术结束后应用罗哌卡因87.5mg 或175mg进行伤口浸润,结果发现最低麻醉浓度(Cm)值与所给剂量成正比.在87.5mg 组中,Cm值为0.48mg/l,tmax值介于30-183min之间,清除半衰期为5.6-27.7h;在175mg 组中,Cm值为0.78mg/l,tmax为30-183min,清除半衰期为3.6-34.4h[1].而另外的研究中 显示局部浸润麻醉后其感觉恢复时间在2mg/ml浓度中为418分钟,而5mg/ml浓度中大于 692分钟,最长镇痛时间超过12小时,且没有明显毒副作用,注射剂量可以高达225mg. （fl后皮肤血流减少,但同等剂量和浓度的布比卡因使皮肤血流量增加,这有利于 减少手术创面出血. 2.罗哌卡因局部浸润麻醉对术后镇痛的影响 Sakellaris等[3]将45 例全麻下行腹股沟疝修补术的学龄儿童,依据未行伤口浸润及于 切皮前,缝皮前行伤口浸润(罗哌卡因3mg/kg)分为3 组,观察术后疼痛评分及血浆中皮质 醇及催乳素的含量变化.发现于切皮前,缝皮前行罗哌卡因伤口浸润均可减轻术后伤口疼痛, 且镇痛评分两者间无显著性差异;术后3组血浆氢化可的松浓度均升高,但只有对照组具有 显著性差异,术前和术后血浆催乳素浓度在切皮前组和对照组有统计学差异.这提示局部使 用罗哌卡因浸润麻醉能够降低患儿对手术和术后疼痛的应激反应.在成年人的研究中也得到 相似的结果,病人能早期活动,这使得门诊疝修补术成为可能. Johansson 等[4]认为罗哌卡因浸润胆囊切除伤口,能明显减少伤口疼痛,延长术后首次要 求止痛的时间.国内刘霞等[5]在腹腔镜胆囊手术中采用罗哌卡因局部浸润复合全麻,实验组 将0.75 %的罗哌卡因2ml 浸润每个切口的皮肤和皮下,4ml浸润筋膜,肌肉,腹膜外间隙 和壁层腹膜, 4ml浸润脐部筋膜以防胆囊牵拉反应;在牵拉,分离胆囊管之前,0.2 %的罗哌 卡因4ml 浸润肝102指肠韧带的脏层腹膜,10ml浸润胆囊床,术毕16ml喷洒上,右和左 肝以及膈下间隙,在套管退出之前8ml 喷洒左肝下间隙.对照组中用相同容量的生理盐水. 实验组在术后能对切口及内脏牵涉痛均收到较好的效果,且方法简单,易于实施.相似的研 （fl 0.375%的布比卡因和肾上腺素混合液或 者0.75%的罗哌卡因进行头皮局部浸润麻醉,和生理盐水对照组相比,在术后2小时内静脉 镇痛所需要的吗啡量均明显减少,而VAS评分在各个阶段均无统计学差异.Karamanlioglu 等[10]在甲状腺手术中皮肤缝合前使用0.75%的罗哌卡因局部浸润也能明显降低术后使用镇 痛药的量,增加病人的满意度,缩短住院时间.而混合使用罗哌卡因和氯诺昔康比单独使用 2者能起到更好的效果.Rawal等[11]在隆乳手术中使用0.25%和0.5%的罗哌卡因切口处进 行病人自控浸润麻醉镇痛也取得较好的效果,和口服镇痛药相比,切口处自控罗哌卡因局麻 镇痛副作用小,患者镇痛满意度高,两种浓度的罗哌卡因无明显差异. 中小手术术后切口部位进行局麻药浸润镇痛,能降低术后静脉镇痛和口服镇痛药的用量 且方便易行,但罗哌卡因的用量和不良反应的观察还需要更多的数据. 3.罗哌卡因局部浸润麻醉的毒性观察 目前并无证据表明术后并发症如切口血肿,切口感染,腹部脓肿,术后出血和胸痛与 局麻药的应用直接相关[12]. Zink[13]等人将罗哌卡因和布比卡因用于猪的持续股神经阻滞(6小时),分别观察7