小儿水肿(急肾)——讲稿.doc

急性肾炎——讲稿 [概述] 1.概念：广义上是指一组病因及发病机理不一，临床上表现为急性起病，以水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压为特点的肾小球疾病。其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎，是小儿泌尿系统的常见病。 2. 流行病学情况：起病较急、占住院病人2~5%、多发年龄：3~12岁，尤以学龄儿童更多发、男女发病率为1.5~2.5：1、预后良好。 3 现代医学认识：（病因、病机） *病因:β—溶血性链球菌A组感染（致肾炎菌组12型,49型为主） *发病机制:抗原抗体结合—免疫复合物沉积于肾小球基底膜—变态反应 *病理：电镜下见肾小球基底膜上皮细胞侧特异性“驼峰样”沉积 *发病特点:间歇期：呼吸道感染：1~2周、冬春季多发 皮肤感染：2~3周、夏秋季多发 *三大并发症：急性严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 4..中医认识：属“水肿”的“阳水”或“风水”及“尿血”等范畴。 古医家认识： *金元以前统称“小儿水肿”：《灵枢.肿胀篇》描述；《金匮要略》“风水” *金元四大家之一朱丹溪首分为“阳水”与“阴水”，本病属“阳水”范畴 *陈飞霞——风寒在表 *叶天士——湿热郁蒸 *张景岳——“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病……” [中医病因病机] 外因：外感风邪、水湿、疮毒 病因 内因：肺脾肾三脏功能失调 肺 肺失宣肃 病机 脾 感受外邪—— 脾失运化 水液泛溢而为肿 肾 肾失气化 内陷厥阴 下注膀胱 水湿滞留化热 湿热弥漫三焦 凌心射肺 水毒内闭 《景岳全书》：“……其标在肺……其制在脾……其本在肾。” [临床表现] 前驱期病史、浮肿、少尿、血尿、高血压 三大并发症：循环充血症状、高血压脑病、急性肾功能衰竭 不典型表现：无症状病例、肾外症状、肾病综合征 [实验室检查] 尿常规检查、血常规、肾功能检查、低补体血症、ASO升高 [诊断] 诊断要点： 病史：一周前呼吸道感染，或是二周前皮肤感染史 主症及体征：浮肿、少尿、血尿、高血压 实验室检查：C3下降、抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性 四、鉴别诊断 急性肾小球肾炎 浮肿、少尿、血尿、高血压、C3下降（6周恢复）、ASO阳性 IgA肾病 感冒后很快血尿、血尿一般较重、少见浮肿及高血压 膜增殖性肾炎 起病类似AGN，然C3下降超过8周 急进性肾炎 起病类似AGN，但持续少尿血尿，肾功能进行性下降 肾病综合征肾炎型 有血尿和高血压，但低蛋白血症、高胆固醇血症、大量蛋白尿 急性泌尿系感染 有血尿，但有尿频、尿急、尿痛、尿白细胞 慢性肾炎急性发作 起病类似AGN，但有贫血、肾功能损害明显 [辨证论治] 急性期以发汗、利水为主；恢复期以扶正祛邪为法，不可过早补益，应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。变证，根据证候分别采用通腑降浊；泻肺逐水，温补心阳；平肝熄风为主。必要时中西医结合抢救治疗。 1.分证论治 A急性期 常证 ①风水相博——搜风宣肺，利水消肿——麻黄连翘赤小豆汤合五苓散 证候特点：主症＋风寒（热）表症＋相应舌脉象 体会：病程早期；风寒者，则疏风散寒，通阳利水——越婢汤合五苓散，风热者，则疏风清热，利水消肿——银翘散；血压高者，慎用麻黄。 ②湿热内侵——清热利湿，凉血止血——五味消毒饮合小蓟饮子加减 征候特点：主症＋湿热症＋相应舌脉象 体会：见于有皮肤疮毒史，或病程中后期；临床实际常见有三种类型：热毒重者，则清热解毒，利湿消肿——五味消毒饮加减，寒湿重者，则通阳利水，渗湿消肿——五苓散合五皮饮加减，湿热者，则清热除湿，利水消肿——三仁汤加减； （2）变证 ①水气上凌心肺——泻肺逐水，宁心安神——已椒苈黄丸加减 ②邪陷厥阴——平肝潜阳，泻火清热——龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤 ③水毒内闭——辛开苦降，辟秽解毒——温胆汤合附子泻心汤加减 体会：大都见于病程早期；均需要结合西医治疗（加强利尿，必要时透析治疗） B恢复期：一般2周后，水肿消退，血压恢复正常，蛋白尿消失。 （1）阴虚邪恋——滋阴补肾，兼清余热——知柏六味地黄丸合二至丸加减 体会：此型最常见；湿热耗伤阴液而致；也可仅见肾阴不足征。 （2）气虚邪恋——滋阴补肾——参苓白术散加减 体会：频繁感冒。 2.中成药 3.其它治疗： [西医治疗] 1.治疗原则 无特异性治疗，主要对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。 2.具体措施及药物 （1）