浅谈扩张性心肌病治疗.docVIP

扩张性心肌病的治疗 原发性扩张型心肌病（简称扩张型心肌病，Dilated Cardiomyopathy，DCM）是指由原发性心肌疾病导致一侧或双侧心腔扩大，继以心室收缩功能减退的原因不明心肌病。扩张型心肌病以心脏扩大（左心室和/或右心室）、心力衰竭、心律失常和栓塞为基本特征。扩张性心肌病是原发性心肌病中最常见的一种类型，初期症状不明显，以后症状进行性加重，终末期心力衰竭时药物治疗效果不佳。由于单位职工中有扩张性心肌病患者，故重新复习了有关文献资料，就该病的治疗作一综述。 扩张型心肌病病因及发病机理尚不清楚，目前无特效治疗措施，更不能建立该病的一级预防。须强调早期发现、早期诊断及早期治疗。长期正规抗心衰治疗，可能有利预后的改善。随着基础和临床研究不断深入，一些新的建设性方案已试用于临床。 (一)预防和控制感染 上呼吸道感染可诱发或加重扩张型心肌病心衰，平时注意预防呼吸道感染，防止受凉预防感冒。饭后漱口，每晚刷牙，以保持口腔清洁。一旦感染，应及时使用抗生素。 (二)饮食 扩张型心肌病心衰患者应限钠并适当控制水份及食量，避免发胖，以减轻心脏负荷。饮食要求高蛋白高维生素并富含营养易消化，避免剌激性食物。应戒烟酒。提高饮食中亚油酸含量，可能对扩张型心肌病的预后产生一定影响。 (三)休息 保证充足睡眠，避免重体力劳动及疲劳过度，症状出现后，卧床休息较为重要，可使心脏负荷减轻，心率减慢，舒张期延长，静脉回流增加，结果是冠脉供血增加，心肌收缩力增强，心排出量增多，心功能改善。 (四)心理护理 扩张型心肌病患者多较年轻，病程长，病情复杂，预后差，故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望，导致心肌耗氧量增加，加重病情。鼓励和安慰可帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心。 (五)抗自身免疫治疗 扩张型心肌病免疫抑制剂的治疗主要是应用对全身免疫系统具有抑制作用的糖皮质激素、环孢霉素A或环磷酰胺（CTX）等。但目前对是否应用肾上腺皮质激素仍有争议。 (六)心力衰竭的药物治疗 在疾病的早、中期，抗心力衰竭治疗可缓解症状，提高病人的生活质量及延迟病程进展，延长病人寿命。 在血管扩张药中，应首选血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）。其优点是：（1）通过扩张小动脉，减少醛固酮分泌，同时降低心脏前后负荷：（2）使交感神经冲动减少，在扩张血管时无反射性心率加快作用；（3）抑制血管紧张素II引起的心脏和血管的增生性变化，延迟心室和血管的重构：（4）维持和改善血管内皮功能；（5）延迟肾小球硬化和肾功能恶化；（6）通过增加前列环素的释放和延迟缓激肽失活，有抑制血小板凝聚增加内源性纤维蛋白溶解功能。常用药物有：福辛普利、培哚普利等。大多数学者认为：ACEI类是唯一能使扩张型心肌病扩大的心脏缩小，生活质量得到良好改善及死亡率降低的药物。在保证血压维持在90/60mmHg以上的条件下，可将其剂量增至极量。 血管紧张素受体拮抗剂和ACEI作用相近，但作用更直接，副作用较少，目前常用来替代ACEI。常用药物有氯沙坦、拉贝沙坦等。 由于扩张性心肌病人较易发生洋地黄中毒，故一般使用小剂量（如地高辛0.00625mg/d至0.125mg/d）。丙丁基多巴胺、多巴胺异丁酯、多巴酚丁胺等为常用的非洋地黄类正性肌力作用药物，可改善心力衰竭症状，一般在心力衰竭症状严重时短期使用。 利尿剂对改善症状有利，对浮肿、少尿病人是必不可少的，但要防止引起的水、电解质平衡失调。 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂治疗心衰仍有争议，但大多数学者持肯定态度。有临床研究表明，β受体阻滞剂治疗后症状明显改善，心脏缩小，运动耐量增加，且可延长病人生命，但停药后病情恶化。常用美托洛尔。6.25mg口服一次，观察3～4小时无殊后重复一次，6.25mg每日二次，使用1～2周后改为12?.5mg每日二次，一周后可增至25mg每日二次。目标是窦性心动过速得到控制且SBP＞100mmHg。 （八）心律失常的治疗 80～90%扩张型心肌病患者伴有各种心律失常。对快速型心律失常，应首先作用显著、无负性肌力作用、不良反应小的药物，常用胺碘酮。也可用小剂量地高辛加用小剂量β受体阻滞剂，使室率维持在70次/分左右。 （2）缓慢型心律失常：长效消心痛20mg，每日2次，加用氨茶碱100mg，每日3～4次。 （九）预防栓塞 常使用阿斯匹林100mg/d至300mg/d、噻氯匹定0.25g /d至0.5g /d和抗凝药华法林2mg/d至4mg/d。 （九）心衰的机械辅助治疗 1．主动脉内气囊反搏术（IABP）：气囊反搏术是最常用的机械辅助循环方法。仅用于急救和心脏移植前的过渡及移植后的保护。 2．全人工心脏（TAH）：是指能完全替代自然心脏循环功能的机械装置。目前全人工心脏主要用于心脏移植前的过渡和各种心源性休克的抢救，尚属试用阶段。 （十）心衰