1例原发性血小板增多症并发下肢溃疡患者的循证护理.docVIP

　　1例原发性血小板增多症并发下肢溃疡患者的循证护理 柏素萍 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.092 原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia，ET)为造血干细胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成为主要临床表现，近三分之二ET患者无明显症状，初诊漏诊率高，若不及时治疗，常出现出血和血栓栓塞等并发症，造成重要脏器功能损伤，甚至危及生命［1］。2008年6月我院收治1例ET反复并发下肢溃疡的患者，我科运用循证护理，查阅相关文献，探讨ET并发下肢溃疡的原因、伤口护理方法、预防伤口复发的策略。现报道如下。 1病例介绍 患者，女，77岁，2007年1月被诊断为“原发性血小板增多症”，开始服用羟基脲等药物治疗,血小板维持在600~1500×109个/L（正常范围100~300×109个/L）。2008年1月患者左右外踝、足跟反复出现伤口，每次伤口均有疼痛，影响活动和睡眠。2008年6月患者来我院伤口门诊初诊，主因右外踝伤口，面积为3 cm×2 cm，外观为100%黄色伤口，渗液量中等，无异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌、阳性球菌。双下肢B超提示动脉硬化，血小板为1200×109个/L而收住院。分析患者伤口护理难点：（1）血小板持续高于正常值，因而血流缓慢，导致下肢血栓形成。（2）下肢动脉供血不足。（3）伤口感染。（4）伤口疼痛。（5）长期服用羟基脲。 2009年9月患者左外踝、左足后跟皮肤发黑并渐破溃，面积分别1.5 cm×1.5 cm、4 cm×3 cm，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，伤口分泌物培养为溶血性葡萄球菌。2010年10月患者右足后跟皮肤发黑并渐破溃，形成面积为4.5 cm×3.5 cm的伤口，外观均为100%黄色腐肉，渗液量中等，有异味，腐肉去除后可见肌腱，伤口分泌物培养为铜绿假单胞菌，伤口反复产生细菌生物膜。分析本次伤口护理的难点增加以下几点：（1）细菌生物膜形成，抗生素使用效果下降。（2）患者感剧烈疼痛。（3）病程长达1年，患者时有厌世情绪。 2方法 2.1分析病例，提出问题本例为老年患者，心肺功能正常，原发性血小板增多症诊断明确，长期遵医嘱服用羟基脲治疗，血小板一直高于正常值。双下肢B超提示动脉硬化，反复出现下肢溃疡，伤口疼痛剧烈，影响活动和睡眠。由此提出以下问题：（1）患者伤口的易患因素及影响伤口愈合的因素有哪些。（2）患者的伤口如何护理。（3）如何减轻患者伤口的疼痛。（4）如何避免再次发生伤口。（5）如何改善患者的心理状态。 2.2查阅相关文献，寻找循证支持以“essential thrombocythaemia ，lobs， ulcers，infection，ent，care”为英文检索词，以“原发性血小板增多症、下肢溃疡、感染、伤口、治疗、护理”为中文检索词，进行系统的文件检索，寻找实证。信息包括期刊、教科书、文献数据库等。寻找国内外关于ET的文献。检索出文献19篇，经过认真阅读，筛选有价值的文献共6篇，其中回顾性研究1篇，病例报道5篇，根据文献介绍结合自身的护理知识、经验，制定最佳的护理措施。 2.3循证应用 2.3.1评估易患因素及影响伤口愈合的因素（1）ET主要临床表现为反复血栓形成和出血［2］，下肢血流速度缓慢，易形成血栓栓塞导致皮肤溃疡。（2）羟基脲可导致下肢溃疡形成［3］，其发病率约9%。（3）下肢动脉硬化造成下肢供血不足，皮肤供血减少，坏死增多形成溃疡。（4）局部慢性感染，细菌产生的毒素和酶类可引起细胞坏死及组织溶解，妨碍愈合［4］。（5）伤口持续疼痛影响情绪、睡眠及饮食。 2.3.2伤口护理原则：动态评估和分析伤口问题，选择合适的局部处理方法及敷料，结合整体干预，动态评价效果，调整方法，直至愈合［5］。 2.3.2.1伤口清洗先用温水彻底冲洗患侧下肢，再用37 ℃生理盐水清洗伤口周围皮肤及伤口。 2.3.2.2清除细菌生物膜细菌生物膜是指附着于有生命或无生命物体表面，被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体及其分泌的多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物。一旦细菌生物膜形成,抗生素所需量显著增加。常用的物理清除方法有机械清除、超声波、电击等［6］。本病例采取机械清除的方法清除细菌生物膜，包括生理盐水棉球擦拭、血管钳刮除等。 2.3.2.3伤口分泌物培养在无菌操作条件下用无菌棉拭子擦取患者伤口分泌物标本, 装入无菌管，立即送检进行培养，根据结果遵医嘱选择敏感的抗菌素静脉滴注。 2.3.2.4根据湿性愈合理念，选择合适的敷料初期伤口表面呈黑色，渗液少，使用水凝胶敷料以促进坏死组织的清除；感染症状明显时，使用银离子等抗感染敷料，外层敷料渗透超过2／3为更换指征。治疗过程中，根据伤口评估结果对伤口