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5例胸腰椎结核患者手术治疗体会作者单位：112000 辽宁省铁岭市中心医院骨一科目前，全球结核发病率呈逐年上升趋势，脊柱椎体结核约占所有骨关节结核患者的50%～75%，青壮年居多，女性略多于男性，多发于身体负重较大的胸椎(40．3%)、腰椎(35．97%)、后依次为胸腰椎(12．77%)和腰骶椎(7．36%)等［1］。其致残率高，对患者的生活质量影响大。越来越多的学者提出，脊柱结核在传统治疗的基础上，应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建，以纠正和降低脊柱畸形与肢体瘫痪的发生率，但对于内固定手术的方式仍然存在较多争议。本组对5例胸、腰椎结核患者，行一期前路/后路矫形内固定，前路病灶清除，自体骨移植的方式进行手术治疗，以探讨脊柱结核的手术治疗方法。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2008年至2011年，我科对5例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内固定治疗，取得较好效果，现总结报告如下： 1．2 治疗方法 ①术前准备，本组5例脊柱结核患者均接受正规、足量抗结核治疗4周以上，患者全身结核中毒症状减轻，各项化验检查示无明显手术禁忌证，及时手术。 1．3 手术方法 全麻，气管插管。胸椎结核采用经胸腔入路， 腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，取髂骨或肋骨植骨融合，侧块钢板内固定；对于腰4、5椎体结核病例，先取俯卧位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺钉固定，固定节段：病变累及椎体及上下相邻椎体以2～4对椎弓根螺钉固定；对于椎间隙受累为主，而椎体破坏较轻的病例，可采用2对椎弓根螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向，避免进入病灶，并尽可能少地跨越正常椎体，以保证正常椎体的活动度。矫正后凸畸形后，翻身取侧卧位或平卧位，行前路病灶清除、植骨融合术。从症状较重一侧进入，充分显露病灶后，先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管内脊髓的减压，局部反复生理盐水冲洗，测量椎体骨缺损的高度，切取适量的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处，嵌压紧密稳定，做结构性植骨。病灶及周围放置链霉素1．0 g、异烟肼200 mg，切口留置一枚引流管，逐层一期缝合。②术后处理，术后卧床休息6～8周，逐步进行四肢及腰背肌功能锻炼。手术8周后在外支具保护下逐步负重站立行走训练。术后仍正规抗结核18～24个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片、CT及MRI等。 2 结果 术后患者脊柱疼痛减轻，体温渐趋正常，血沉下降，神经功能恢复良好，切口局部无窦道发生。术后6～12个月复查脊柱DR片示脊柱内固定稳定，均达到植骨融合。 3 讨论 随着脊柱内固定技术的发展和对脊柱生物力学稳定性与生理功能重建重要性的深入了解，越来越多的学者主张对脊柱结核患者在进行个体化化疗的同时应联合手术病灶清除加内固定治疗。 3．1 手术适应证 ①出现脊髓麻痹、马尾受压症状者。②后凸畸形进行性加重者。③较明确的脓肿或者病灶内有较大的死骨和空洞者。④非手术治疗无效者。⑤鉴别诊断不明确者。［2］按手术适应证，在全身结核中毒症状减轻后，可择期行手术治疗。除此之外，还需配合全身治疗、制动、正规化疗。特别是合并有肺结核时，应积极抗结核治疗，控制肺部结核感染后方可手术。 3．2 手术治疗的必要性 脊柱结核可导致椎体破坏，出现后凸畸形，并可有椎旁脓肿、死骨、死腔发生，甚至可出现脊髓麻痹或马尾神经受压症状，非手术治疗很难达到治愈目的，致残率高，而手术中彻底清除病灶，取髂骨或肋骨紧密植骨支撑、充填骨缺损，消灭死腔，使用坚强内固定以矫正脊柱后凸畸形，重建并稳定脊柱生理结构，结合术前、术后正规足量抗结核药物和营养支持等治疗，使植骨融合，脊柱结核才有可能治愈，并最大限度地恢复脊柱生理状态，改善功能，减轻疼痛，提高生活质量。 3．3 手术注意事项 近年来，前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术一直是治疗脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块及植骨床吸收、植骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。选择合适的前、后路固定器械，对于重建脊柱的稳定性有至关重要的意义。对胸段及上腰段椎体结核，采用前路病灶彻底清除，椎管充分减压，椎体撑开植骨，恢复原有高度，矫正畸形，同时用前路钢板或钉棒系统内固定。对单节段病灶可选用侧方钢板；对多节段者，可采用钉棒系统固定。前路手术的优点是一次切口，病灶清除彻底、脊髓减压完全、植骨稳妥，能够较好的矫正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺点是螺钉直接安置在椎体上，相对强度差，钉子拔出的概率较大；术中显露范围广，有损伤肺、输尿管、神经、乳糜管和大血管等的危险。对于腰骶部的椎体结核，如有脊柱不稳定者可以考虑先行后路钉棒系统内固定，再行前路手术清除病灶、植骨。优点是固定确实、稳