中医名家仝小林方药用量论.docx

仝小林方药用量论中医不传之秘在于药量。医者遣方配药能否获得良效，除切中病机、配伍精当外，关键在于用量的选择，而对于急危重症、沉疴疑难尤为突出。此外，用量不当，还会造成副作用或更为严重的后果。本文从正、反两方面探讨如何正确把握量效关系，以期对临床应用提供思考与启示。辨治理法方药量，药量精准处方成。大小缓急定方量，丸缓汤荡分剂型。煮散汤剂减一半，丸散十分之一成。经方十五急危证，慢病九克即管用；预防调理治未病，一两三克即相应。随证施量基本策，用量调整看反应。效毒确定最佳量，个体治疗最高明。一病有一治疗窗，异病同治量不同。仝小林，教授，中国中医科学院广安门医院主任医师， 973首席专家。临床辨证用药注重用量的选择，现将其观点介绍如下，以飨同道。中医不传之秘在于药量，中医有效之秘也在于药量。用量是方药的灵魂。如果说，理法方药画出了治疗的轮廓，那么用量就是画龙点睛之笔。在唐以前，大小剂量并存，以汤剂为主，以大剂量为主。宋以后，大小剂量并存，以小剂量为主。宋代提倡煮散的结果，使临床用量范围——剂量域大大缩小。（林亿：久用散剂，遂忘汤法。）以至于中医在急危重症和疑难病面前显得力不从心，阵地逐渐缩小。临证时，即使理法方药辨证精当，但若用量把握不准，就是功亏一篑，临门一脚不给力。评价一个医生处方用量之大小，不要仅仅看单味药剂量，还要看处方的总剂量。经方剂量在传承中有较大变异。北京中医药大学傅延龄团队详细考证了仲景常用中药两千年来的剂量流域，在历史长河的不同阶段，有宽有窄。这提示，剂量受当时的主流医家和政府引导影响甚大，而且，中药该用多大剂量始终停留在个人经验的层面，随意性甚大。病量效、证量效、方量效、药量效、组分量效、成分量效、时量效、累积量效，以药为本的剂量阈和以人为本的用量策略，都是需要中医药同道乃至多学科协作，花长时间、大气力，来探索、研究、总结的。因此，开展方药量效研究，是引导中医走向量化时代的必由之路，也是历史赋予我们这一代中医药人的任务和使命。用量策略什么是用量策略用量策略，也称随证施量，是医生对病人、疾病及病情精确判断后，给出的用量对策。它是方药剂量理论的重要组成部分，也是考量医生临床水平的重要标准。当辨证、选方、用药确定后，合理用量是疗效的关键所在。没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。治病是一门艺术，是在治病的方式方法上，表现出的创造性和有效性，是突破常规的卓越，而用量策略是治疗艺术的集中体现。在决定用量前，应明确以下几点：①用精方还是围方？（注：精方：指方剂药少而精，药专力宏，适于急危重难，多用重剂。围方：指方剂药多而广，药缓力散，靶点众多，适于慢性病调理，多用量平和。）②用汤方还是丸散膏丹？③汤方，是煮散还是煎汤？④煎汤，是用高中低（以仲景一两为3、9、15克）的哪个剂量？⑤怎样服法？辨治理法方药量，药量精准处方成。大小缓急定方量，丸缓汤荡分剂型。煮散汤剂减一半，丸散（膏丹）十分之一成。经方十五急危证，慢病九克即管用；预防调理治未病，一两三克即相应。随证施量基本策，用量调整看反应。效毒确定最佳量，个体治疗最高明。一病有一治疗窗，异病同治量不同。（注：急危重难，经方之一两可按15克折算；慢病，一两按9克折算；调理或预防，一两按3克折算。）“35”剂量减半原则：仝小林教授用常规剂量汤药处方，有三个“35”用量减半原则：即70岁比35岁减半；150公分比185公分减半；50公斤比85公斤减半。因人施量口味关乎性格，也关乎疾病。一般来讲，口味清淡之人，药物用量宜偏轻，有如腻食则胃肠不受。口味厚重之人，药物用量宜偏重，如吃清淡则寡味。故口味之轻与重，可作为用量轻重之参考。鲜，是口味偏淡的客观条件。食物来源，越是新鲜，口味越偏淡。反之，口味越浓。凡好吃腌肉、腌菜的地方，其获取新鲜食物和保存新鲜事物的条件越差。地域，决定了人的习惯，习惯决定了人的体质，体质决定了选药和药量。因此，要因人因时因地制宜。病剧人弱宜“单省”，病轻人强“重复”胜。老弱久病食即弱，胃不胜药补难行。一分胃气一分补，小量递进缓收功。（注：“单省”，即小方轻剂；“重复”，即大方重剂）闲来读“小品”，原汁原味方。消渴热中求，知母解肌良。服药节度篇，方量法度彰。老弱宜“单省”，“重复”少壮强。（注：《小品方》，为南北朝时期陈延之所著的一部著名的方书。）处方用量策略处方用量，分君臣佐使。君药主打，用量宜重；臣药辅助，相对量轻；佐使之药，反佐、调和、引经，用量宜据君臣而定。以葛根芩连汤为例，葛根八两为君，芩连各三两为臣，甘草二两调和为佐使。方剂中君药之量，有举纲带目者（如补阳还五汤，四两黄芪举纲，其余活血化瘀之药均钱余），有接力取效者（如麻杏甘石汤，麻黄快速