护理文书书写存在问题.doc

? 目护理文书书写存在的问题 ???1.1? HYPERLINK /tiwen_48362/ \o 医学百科：体温 体温单存在的问题? （1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较。 （3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次根据 HYPERLINK /maibo_107393/ \o 医学百科：脉搏 脉搏来推算； HYPERLINK /fare_16284/ \o 医学百科：发热 发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如： HYPERLINK /xueya_48298/ \o 医学百科：血压 血压、 HYPERLINK /treatment/subject/hypersusceptibility \t _blank 过敏史、 HYPERLINK /xiaobian_2406/ \o 医学百科：小便 小便、 HYPERLINK /tizhong_7546/ \o 医学百科：体重 体重未及时填写、灌肠后 HYPERLINK /dabian_17170/ \o 医学百科：大便 大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。 ??? 1.2? 医嘱单存在的问题? （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。 有以下两情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间 HYPERLINK /xiguan_106383/ \o 医学百科：习惯 习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“ HYPERLINK /dixipan_33322/ \o 医学百科：地西泮 地西泮10#交病人”。 ??? 1.3? 护理记录单存在的问题? （1）首次护理记录不详细。有的没 HYPERLINK /youguo_3166/ \o 医学百科：有过 有过敏史、 HYPERLINK /jiwangshi_207/ \o 医学百科：既往史 既往史的记录，如 HYPERLINK /treatment/subject/xxg/gxy/ \t _blank HYPERLINK /gaoxueya_71913/ \o 医学百科：高血压 高血压或 HYPERLINK /treatment/subject/tnb/index.shtml \t _blank HYPERLINK /tangniaobing_22286/ \o 医学百科：糖尿病 糖尿病病人由于 HYPERLINK /waike_1243/ \o 医学百科：外科 外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、 HYPERLINK /mianji_11687/ \o 医学百科：面积 面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“ HYPERLINK /futong_15572/ \o 医学百科：腹痛 腹痛 ”? 却没有 HYPERLINK /tengtong_80/ \o 医学百科：疼痛 疼痛性质及部位的描述；写“ HYPERLINK /outu_11104/ \o 医学百科：呕吐 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在 HYPERLINK /huiyi_118436/ \o 医学百科：回忆 回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的 HYPERLINK /fangfa_119090/ \o 医学百科：方法 方法记录。 如患者入院时“ HYPERLINK /touyun_7277/ \o 医学百科：头晕 头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注 HYPERLINK /zhitongyao_71535/ \o 医学百科：止痛药 止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天； HYPERLINK /cooperate/tu/yx/ss/index.shtml \t _bla