重症医学科医疗质量管理及持续改进评审路径.docVIP

重症医学科医疗质量管理与持续改进评审路径（28-29页） （20分） 编号 对应评审要素 资料名称或项目 资 资料内容 被检查科室 询问人员 实地查看 评分标准 扣分 61 20分 科室设置文件 入院登记 1、科室设置相关内容（包括设置时间、地点、人员等） 2、根据病人入院登记检查患者来源（是否针对全院开放） 重症医学科 是否独立设置，向全院开放 （位于方便患者转运、检查和治疗的区域，距手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等步行四分钟以内） 无独立设科扣20分（不再进行以下评定）。 61 5.1 1.5分 1、科室设置文件 2、医疗机构执业许可证副本 3、床位使用的报表 床位设置数 医院编制床位数 评审前半年床位使用情况 重症医学科 床位要求： 1床位数与医院编制床位比例合适（占2-8%） 2备有隔离床位和应急备用空床（重症医学科每天至少应保留l张空床） 3正常床位使用率应控制在75%左右 1：0.5分（床位数与医院编制床位比例不符扣0.2分）。 2：0.5分（无隔离床位扣0.3分，无应急备用空床扣0.1分）。 3：0.5分（床位使用率＞90%扣0.1分，每增加15%加扣0.1分，以半年的床位使用率平均值为准）。 61 5.1 2分 1、科室人员花名册 2、排班表 3、人员资质 1从事重症医学的主任或副主任医师主持医疗护理工作和质量管理 2护士长具有中级以上专业技术任职资格，从事重症医学工作3年以上 3人员配备符合要求医师人数与床位数之比≥0.8:1；护士人数与床位数之比≥3:1。 重症医学科、 人事处、 医务处 1：0.8分（主持工作者所从事专业非重症医学扣0.6分，职称不达标扣0.2分）。 2：0.6分（护士长职称不达标扣0.4分，从事重症监护工作不足（含）3年扣0.2分）。 3：0.6分（医师人数与床位数之比＜0.8:1的扣0.3分，护士人数与床位数之比＜3:1扣0.2分，＜2.5扣0.3分）。 61 5.1 2.5分 1、床单位设置、仪器、设备的配备、保养 仪器、设备的保养，维修，使用情况的登记，有专（兼）职人员负责。 重症医学科 1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米 2每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人 3每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应，医疗用电和生活照明用电分开 4有集中供氧、应急供电系统，备有不间断电源系统(UPS) 5每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持：每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上；每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器（漏电保护装置） 6应配备相应数量的防褥疮床垫 7每床配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪 8每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 9每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵 10其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。血液净化装置、血流动力学监测设备 11仪器和设备定期校正，必须保持随时启用状态。由专人负责维护和消毒。 12、气管切开包、胸穿、腹穿包等无菌物品置于无菌柜内，合理固定摆放，标明有效期限并定期更换。 13医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学、生化细菌学等实验室检查。 （以上内容现场查看） 1：0.2分（以每床为单位，使用面积少于15平方米或者床间距小于1米的扣0.05分，总分0.2分）。 2：0.2分（无单间病房扣0.2分；有单间病房但使用面积少于18平方米扣0.1分）。 3：0.1分（医疗用电和生活照明用电未分开扣0.1分）。 4：0.2分（无集中供氧系统扣0.1分；无不间断电源系统(UPS)扣0.1分）。 5：0.1分（以单床为单位，上述任意一项配备不全，一张床扣0.02分）。 6：0.2分（无防褥疮床垫，每床扣0.04分）。 7：0.2分（以单床为单位，监护系统不完善（检测项目不全），每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式监护仪扣0.04分）。 8：0.2分（每床1台呼吸机，1个简易呼吸器，不达标每床扣0.04分，总分0.16分；无便携式呼吸机扣0.04分）。 9：0.1分（每床配备输液泵和4台以上微量注射泵，不