第四章 社会医疗保系恼基金筹集与费用支付.pptVIP

第四章 社会医疗保险基金筹集与费用支付 ;主要内容;医疗保险基金;一、社会医疗保险基金的征缴方式;（一）自由投保模式;（二）强制缴费模式;1．强制缴费筹资方式的优点 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高； 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力；;2. 强制缴费筹资方式的缺点 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出;4、现收现付制原则;但是现收现付制也存在一定的缺陷： （1）无法应对大规模的风险爆发； （2）不适用经济不景气的时期 ； （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。 ;（三）国家收税式;（四）储蓄账户模式;保险基金;费用支付的概述;第二节 需方的费用支付;㈠扣除保险-起付线 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。;;优点：;关键即难点：;存在的问题：;㈡共付保险 共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付20％。 ;;优点：;D;关键即难点：;存在的问题：;㈢限额保险-封顶线 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。 与扣除保险相反的费用分担方式;;优点：;存在问题：;㈣混合保险 混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。 对费用控制力度较强。;;医疗费用;案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270元,北京市补???医疗再报销50%，即135元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自负一半135元再报销50%为67.50元，共337.50元。 社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就医需要。 ;计算步骤：;2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付， 个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付1683×50%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元, 单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元;一、医疗保险费用偿付 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。;传统偿付方式 ;医疗保险费用偿付的三角经济关系;二、医疗保险费用偿付 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGS） （五）按定额付费;㈠按服务项目支付(fee-for-service) 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的??细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度;特点：;㈡按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。 医院收入与服务人数成正比。 ;特点：;㈢总额预算制 总额预算制(global budget)，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。(亏损部分医院自付) ;特点：;㈣按病种付费制（DRGS） 按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。;优点：;缺点：;㈤按定额付费 也称按服务单元付费(flat rate)，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。;特点：;;（2）各国医疗保险筹资和支付方式