原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
一般医疗记录模板
卢氏县第二人民医 院
住 院 记 录
姓名 胡代莲 科别 外科 病房 302 病床号 05 住院号
姓名：胡代莲 籍贯：河南省三门峡市
性别：女 地址：卢氏县城关镇解放路四街坊
年龄：54岁 工作单位：无
婚姻：已婚 入院日期：2012.12.03 15:20
民族：汉族 采集日期：2012.12.03 15:25
职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠
过敏史：未发现 记录日期：2012.12.03
主诉：发现右侧腘窝肿块一年余。
现病史：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。无发热、跛行等不适，未作诊治。肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查MRI示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。未作进一步诊治。因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素体健，3年前体检时发现“颈椎病”。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位3次）。25年前在城关镇医院行“节育术”。否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生于原籍，否认疫水、疫区接触及生活史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：13----40岁，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有3个女儿，配偶体健，女儿均体健，家庭和睦。
家族史:父亲因结肠癌已故、母亲因胃癌已故，2弟2妹均体健。否认家族中有类似病史者，否认家族中有显性遗传病史。
体 格 检 查
T：36.9℃ P：76次/分 R：18次/分 BP: 130/70mmHg
第 1 页
卢氏县第二人民医院
病历记录单
姓名 胡代莲 科别 外科 床号302-05 住院号
发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、蜘蛛痣，浅表未触及肿大淋巴结。
头颅外形正常，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常
文档评论（0）