中医体质与健康调查表.docVIP

中医体质和健康调查表 （xxxxxxxxxxxxx制，编号： ） 一、一般情况 1.性别 2.年龄 岁 3.职业 4.文化程度 5.主要兴趣爱好 6.现居住地（ 省.市.自治区 市.区） 7.身高 厘米8.体重 公斤9.血压 mmHg 10.平静时脉搏 次/分11.抽烟的情况 12.喝酒的情况 13.视力与是否近视或远视 14.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 15.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 16.平静时呼吸 次/分 17.您觉得需要补充的 ? 二、体质调查（参考王琦、匡调元、秦德平、杨常青、母国成等对中医体质的分类法而制定。包括了一部分病理现象。请在括号内打“√” 或写“是”、“否” ，亦可将选项加粗，可多选，可不选） 1.体型 肥瘦匀称、健壮（ ）瘦长（ ） 肥胖丰溢（ ） 素肥今瘦（ ） 素瘦今肥（ ） 2.头部 茂盛色黑（ ） 易脱落（ ） 稀疏或斑秃（ ） 无光泽（ ）偏黄枯脆（ ） 头屑多（ ） 油脂多（ ） 健忘（ ） 常头痛（ ） 常头昏（ ） 3.面部 精神佳（ ） 精神不振（ ） 面色红润（ ） 偏白（ ） 偏黑（ ） 萎黄（ ） 偏红（ ） 晦暗、黧黑（ ） 红丝（ ） 枯白（ ） 颧红（ ） 面部烘热（ ） 垢滞（ ） 油亮（ ） 痤疮粉刺（ ） 女性上唇有明显胡须（ ） 4.皮肤 红黄隐隐，明润含蓄（ ）稍白（ ） 稍黑（ ） 苍赤（ ） 柔白（ ） 白滑（ ） 偏黄（ ） 萎黄（ ） 暗滞（ ） 红点（ ） 斑痕（ ） 肌肤甲错（ ） 皮屑多（ ） 怕冷（ ） 怕热（ ） 怕风（ ） 很不怕冷（ ） 5.目部 目光有神，精彩内含（ ）白睛红丝（ ） 暗浊（ ） 干涩（ ） 视物花（ ） 眼眵（ ） 清澈貌（ ） 眼睑（皮）色晦暗（ ） 下眼睑下翻偏白（ ）白睛黄染（ ） 目光少神（ ） 眼眶暗黑（ ） 常容易眩晕（ ） 6.鼻部 鼻色明润，嗅觉通利（ ）常有鼻血（ ） 鼻头冷或色微青（ ） 色微黑（ ） 鼻有油泽（ ） 鼻孔微干（ ） 色淡黄（ ） 暗滞（ ） 7.口咽部 口和（无不适）唇红润（ ）口燥咽干（ ） 多喜冷饮（ ） 唇红微干（ ） 口淡（ ） 唇部淡白（ ） 口黏腻（ ） 口甜（ ） 口干（ ） 口微苦（ ） 欲漱口但不欲咽水（ ） 口唇淡暗（ ） 口唇紫（ ） 口臭（ ） 口唇易生疮疹（ ） 常有口腔溃疡（ ） 常有咽炎（ ） 常有扁桃体炎（ ） 常容易感冒（ ） 8.肢体 轻劲有力（ ） 耐受寒热（ ） 手足心热（ ） 四肢不温（ ） 倦怠（ ） 背部怕冷（ ） 胃（脘）部怕冷（ ） 胃（脘）胀闷（ ）肢体不爽（ ） 身重（ ） 肢体懈怠（ ） 易疲乏无力（ ） 寒热耐受力差（ ） 怕冷（ ） 怕热（ ） 怕风（ ） 很不怕冷（ ） 易生疖肿（ ） 胸闷（ ） 易汗出（ ） 多汗（ ） 盗汗（ ） 手易麻木（ ） 短气（ ） 关节痛（ ） 腰腿酸软（