32_重症急性膵炎.docVIP

３２０ 重症急性膵炎 診断書（臨床調査個人票） ＜2.更新＞ ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 入院年月日 平成　　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 急性膵炎の症状発現日　　 平成　　年　　月　　日 他院よりの転送 1.あり 2.なし 重症膵炎基準を満たした日 平成　　年　　月　　日 他院での膵炎治療日数 　　　　　　　　日 重症急性膵炎として診断基準を満たした時点での重症度スコア 　　　　　　　　点 身体障害者手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動(1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　）) 日常生活(1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助) 初回臨床調査個人票提出 1.昭和2.平成年　　月 受診状況 (最近1年) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 成 因 1.アルコール　 2.胆石　　 3.内視鏡的乳頭操作後（1.診断的ERCP 2.EST 3.EPBD 4.その他（　　　　　 ）） 4. 脂質異常症　5.腹部外傷 6.手術（手術名： ） 7.薬剤性（薬剤名： ） 8. 膵胆管合流異常 　　　 9.膵管癒合不全 10.自己免疫疾患（疾患名： ） 11. 慢性膵炎急性増悪　　12.その他（疾患名： ） 13.特発性（原因不明） 更新理由、治療経過、現在の問題点（社会復帰ができない理由）（前回申請からの変化を中心に具体的に記述） 【WISH入力不要】 重症急性膵炎については、その病態に鑑み医療受給者証の有効期間は原則として６か月である。 更新が可能なものは以下の状態である。 重症急性膵炎が原因で発症した後遺症（膵および膵周囲膿瘍、瘻孔（膵液瘻、腸瘻））の治療が継続している場合 ただし、急性膵炎治癒後の経過観察や後遺的変化としての膵内外分泌障害に対する補充療法は対象外である。 注：急性膵炎を再発した場合はその都度、重症度を判定し、重症の場合は更新ではなく、新規として申請すること。 更新に必要な上記条件に該当する具体的な合併症の状態、治療経過を詳細に記すこと。 ※本欄に記載がなければ更新は認められない 【WISH入力不要】 後遺症（重症急性膵炎後の後遺症について該当する項目に○をつけ、発症年月日を記載すること） 1. 膵膿瘍　　　　　　　　　　　　　　　　1.なし　　　2.あり　平成　　年　　月　　日 2. 膵周囲膿瘍　　　　　　　　　　　　　　1.なし　　　2.あり　平成　　年　　月　　日 3. 膵液瘻　　　　　　　　　　　　　　　　1.なし　　　2.あり　平成　　年　　月　　日 4. 腸瘻　　　　　　　　　　　　　　　　　1.なし　　　2.あり　平成　　年　　月　　日 5. その他（　　　　　　　　　　）　　　　1.なし　　　2.あり　平成　　年　　月　　日 受給者番号 予後因子 重症度判定基準を満たした時点（平成　　年　　月　　日）のデータを記入し、 重症度判定基準を満たした項目の数字に○をつけて下さい。 基準値内へ改善した年月日 1. Base Excess≦-3mEq/l Base Excess 　　　　　mEq/l 平成 　　 年　　月　　日 　2. ショック（収縮期血圧80mmHg以下） 収縮期血圧 　　　　　mmHg 　　 年　　月　　日 　3. PaO2≦60mmHg(room air) PaO2 　　　　　mmHg 　 　年　　月　　日 　4. 呼吸不全（人工呼吸器管理を必要とする） 人工呼吸器管理 要 ? 不要 　 　年　　月　　日 　5. BUN≧40mg/dl BUN 　　　　　mg/dl 　 　年　　月　　日 　6. Cr≧2mg/dl Cr 　　　　　mg/dl 　 　年　　月　　日 　7. 乏尿（輸液後も一日尿量400ml以下） 一日尿量 　　　　　ml 　 　年　　月　　日 　8. LDHが基準値上限の2倍以上 LDH(単位