1例甲状腺功能亢进合并重症肌无力临床护理.docVIP

1例甲状腺功能亢进合并重症肌无力临床护理【摘要】 目的 甲状腺功能亢进合并重症肌无力患者的护理。方法 对中山大学附属第五医院收治患者的治疗与护理进行临床分析。结论 经验有利于在今后的工作中得以借鉴。? 【关键词】重症肌无力；甲状腺机能亢进；护理 1 临床资料? 患者女，41岁，4个月前无明显诱因出现眼睑下垂、四肢乏力，晨轻暮重，伴轻微咳嗽、咳痰，就诊当地诊所，诊断为“感冒”，予对症治疗(具体不详)，无明显疗效。3个月前，怕热、多汗、乏力、纳差明显，体质量下降5 kg，就诊当地医院，查甲功后诊断“甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性肌病”，予抗甲状腺功能亢进治疗，1个月后怕热、多汗等症状好转，而眼睑下垂、四肢乏力等症状仍无缓解。1个月前，原有症状加重，伴严重胸闷、气促，就诊斗门人民医院，诊断“急性呼吸衰竭”，予呼吸机辅助通气，行新斯的明试验(+)，诊断“甲状腺功能亢进合并重症肌无力”，在抗甲状腺功能亢进的同时，予大剂量的激素、吡啶斯的明等治疗，15 d后呼吸功能改善撤机出院。2 d前原有症状再发加重，就诊我院。查体：双睑下垂,甲状腺I度肿大，咽反射减弱，呼吸力弱，四肢肌力IV级，双肺呼吸音底可闻及少许湿?音，心率 120次/min，第一心音亢进。疲劳试验(+)，新斯的明试验(+)。诊断为“甲状腺功能亢进合并重症肌无力”，在控制甲状腺功能亢进的同时，予大剂量的激素、吡啶斯的明等控制重症肌无力，并予抗炎(信力欣)、化痰(沐舒坦)等治疗，1周后肌无力、咳嗽、咳痰等症状均有明显好转，停用抗炎、化痰等治疗，并将激素减量，并行I131治疗，次日出现心悸、发热、多汗，体温 36．5℃，心率 130次/min，3 d后症状进一步加重。胸部CT示：左下肺有一阴影(性质待定)，查甲功：FT314．54 pg/ml(参考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 6．8ng/ml，(参考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．118 uIU/ml(参考值：0．49~4．67 uIU/ml)，考虑在感染未完全控制的情况下，I131治疗导致甲状腺滤泡破坏引发甲状腺功能亢进危象，予“PTU 200 mg 1次/6 h，心得安20 mg,1次/6 h，氢化可的松 200 mg，1次/d”，以及抗感染,控制肌无力，补液,纠正电解质紊乱,吸氧,物理降温等综合治疗。两次痰培养结果均为铜绿假单胞菌，根据药敏结果换用对培养菌敏感的抗生素。抗炎治疗14 d后咳嗽、咳痰等症状明显好转，复查胸片：左下阴影大部分吸收，甲功：FT36．19pg/ml(参考值：1．45~3．45 pg/ml)，FT4 1．29ng/ml，(参考值：0．71~1．85 ng/ml)TSH 0．001 uIU/ml(参考值：0．49~4．67 uIU/ml)停用抗炎药、抗甲状腺功能亢进药调整到常规剂量，2 d后出院，嘱其门诊随诊。? 2 讨论? 重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体介导的,细胞依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或惟一症状；经休息或用抗胆碱酯酶药物后可缓解；本例患者即以眼外肌的受累为首发表现。? 甲状腺功能亢进伴发肌肉病变称为甲状腺功能亢进肌病。临床上依据其发病特点和病变涉及的部位不同分为急性甲状腺功能亢进性肌病、慢性甲状腺功能亢进性肌病、甲状腺功能亢进性周期麻痹、甲状腺功能亢进性眼肌麻痹和甲状腺功能亢进伴重症性肌无力等五种。甲状腺功能亢进性周期麻痹临床相对常见，即使在血钾正常时亦可发生[1]，有人报道非选择性的B受体阻滞剂可以改善、防止甲状腺功能亢进周期性肌麻痹的发生[2]。肌病的严重程度大多数与甲状腺功能亢进的严重程度呈平行关系，甲状腺功能亢进控制后，肌病即好转。一般认为,甲状腺功能亢进并不直接引起重症肌无力,但过量的甲状腺素会降低乙酰胆碱与胆碱能受体的结合力[3]。? 甲状腺功能亢进和重症肌无力均为与遗传有关的自身免疫性疾病，两者可同时发病，也可先后发病，可能与其具有共同的免疫、遗传机制有关，研究发现在MG患者中有17．5%合并桥本甲状腺炎。在甲状腺功能亢进合并重症肌无力患者中TSH受体抗体滴数与乙酰胆碱受体抗体滴数呈正相关。甲状腺功能亢进性肌病和重症肌无力的某些临床症状十分相似使二者难以鉴别。本例患者在院外误诊，以致延误治疗，使病情加重，并发肌无力危象，导致呼吸衰竭。对于甲状腺功能亢进的患者，一旦出现肌无力，要注意排除重症肌无力。? 甲状腺功能亢进危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。本例患者在感染未得到充分有效的控制时