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48例下颈椎骨折脱位早期手术治疗【摘要】 目的 探讨下颈椎损伤早期手术治疗的目的、时机和方法。方法 下颈椎骨折、脱位并有不同程度脊髓损伤患者48例,早期分别施行前、后路减压固定手术,其中前路减压,植骨,内固定38例,后路减压,10例,侧方钢板固定4例。结果 术后随访6~24个月,神经功能均有一级以上的改善,植骨在3~5个月融合。结论 早期手术治疗有利于及早恢复椎体稳定性。应根据具体伤情决定手术时机和方法,采用前或后路减压均可起到良好疗效。 【关键词】 颈椎;骨折脱位;内固定 颈椎骨折脱位治疗的目的在于保护脊髓、减轻或防止继发损害、恢复颈椎序列,从而保持颈椎的长期稳定性[1]。本院自2003年2月至2009年3月分别采用前路减压、植骨、前路钢板内固定手术和后路减压内固定手术治疗下颈椎骨折脱位48例,取得了令人满意的疗效,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组48例,男34例,女14例,年龄19~65岁,平均为43.6岁。受伤原因:交通事故24例,坠落14例,砸伤12例。受伤后就诊时间1~36 h。就诊时脊髓功能评价:完全损伤12例,不完全损伤34例,无症状2例。Frankel评分A级12例, B级20例, C级12例,D级2例, E级2例,12~48 h后行手术治疗。分别行行前路减压、植骨、前路钢板内固定和后路减压,内固定术。 1.2 手术方法 ①前路手术:插管全麻或颈丛麻醉,右颈前斜或横切口,置入Caspar牵开器,适当调节其张力,使得脱位椎节之椎间隙略张开,将脱位椎体的椎间盘切除,用骨膜剥离器给予撬拨复位。如复位困难则以两侧颈长肌内缘为界,将脱位椎体次全切并切除上下椎间盘。再次调节牵开器张力,并行C臂X线透视确认,获得理想的复位。刮除相邻两椎体的终板软骨,在牵开器维持状态下取自体三面皮质髂骨植入或钛网替代植骨,安放前路锁定钢板。彻底冲洗后放置引流条,逐层关闭切口;②后路手术:插管全麻,颈后路正中切口,显露椎板范围根据减压要求决定,后路手术采用颈椎管成形术(单开门或双开门)或椎板切除+侧块钢板内固定,不论何种术式,均先在减压节段的椎板上距小关节突内缘2~3 mm处开槽,开槽可用尖嘴咬骨钳或高速磨钻。椎板切除者将两侧开槽处椎板内外皮质完全切除,椎板揭盖取除,单开门者保留一侧开槽处椎板内层皮质,另一侧完全开槽后将椎板推向一侧,然后将棘突基底部缝合于对侧关节囊。双开门者保留两侧开槽处内侧皮质,另切断棘突基底部后向两侧开放椎管,中间嵌入植骨块后钢丝固定,本组采用单开门椎管成形术者4例,双开门2例,另有4例椎板切除后用侧块钢板(AXIS钢板)内固定。 2 结果 本组手术时间80~180 min,平均 120,出血量100~1000 ml,术前Frankel评分A级12例, B级20例, C级12例,D级2例, E级2例。术后A级8例, B级10例, C级18例,D级8例, E级6例,平均提高0.7级。以分数表示(A-E级分别记为0~4分),术前平均为1.26分,术后平均为1.96分。所有患者术后3~5个月获骨性融合,无假关节和不愈合发生,颈椎生理曲度、椎间隙高度和稳定性均维持良好。无1例发生内固定并发症。 3 讨论 3.1 复杂性下颈椎损伤的致伤机制及处理要点 复杂性下颈椎损伤多发生于复合暴力或既往即有颈椎病变者。本组车祸多见,但患者多为两个以上暴力引起,如屈曲暴力与伸展暴力所致的挥鞭损伤,伸展暴力同时伴旋转暴力致伤以及颈椎屈曲暴力同时伴有胸腰屈曲暴力致伤。大部份的颈椎复杂性损伤都合并有明显的脊髓神经功能障碍,多合并有不同程度的呼吸功能受限。颈脊髓多已受压或处于高危的“临界状态”。因而复杂性颈椎损伤的处理要点应包括[2]:①稳定脊柱:包括早期的制动及适时的内固定;②及时减压:患者应尽早复位以恢复颈椎序列及椎管容积,并去除致压因素,如骨折块及损伤的椎间盘;③对不稳定节段早期固定,防止后期的颈椎不稳和晚期继发性脊髓损害;④使用内固定者达到更精确复位和牢固固定,从而减少畸形。 3.2 手术方式选择 自20世纪80年代起有学者[3]相继报告了采用前路钢板和后路钢板螺钉系统重建颈椎的即刻稳定性,对颈椎骨折脱位的治疗取得了令人瞩目的进展。关于下颈椎骨折脱位的手术治疗,笔者强调早期治疗下颈椎骨折脱位,这样可以预防颈髓进一步受损伤,早期恢复颈椎管容积和颈椎即刻稳定性。由于下颈椎脊髓损伤的脊髓压迫常来自前方,因此前路椎体减压+植骨融合术已广泛运用于下颈椎损伤,前路手术的适应证包括[4]:(1)前中柱损伤:累及椎体和椎间盘的损伤,包括椎体的压缩、粉碎性骨折,类滴状骨折;前纵韧带,前方纤维环和椎间盘完全破裂(过伸性损伤);(2)后结构断裂伴有椎间盘突出,椎体后缘骨赘或骨折者;(3)无骨