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5个月内脑栓塞尿激酶静脉溶栓2次1例报告【关键词】 脑栓塞；尿激酶；静脉溶栓 1 病历摘要 患者，男44岁，因头晕，左侧肢体活动不灵1 h，于2007年8月22日入院。既往心房颤动病史48 d。查体：血压140/?80 mm Hg?，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0．5 cm，心界不大，心率92次/min，节律绝对不整，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。神经系统：嗜睡状态，构音障碍，记忆力、定向力、判断力、计算力均不配合，左侧额纹变浅，两侧眼睑下垂，睑裂变小，眼球无凹陷，双侧眼球居中、固定，右侧瞳孔直径约5 mm，左侧瞳孔直径约2 mm，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，右侧上肢肌力5级弱，下肢肌力2级，双侧巴彬斯基征及查道克征阳性，8月22日门诊头部CT：未见异常。诊断：基底动脉尖综合征，心律失常－心房颤动。急检血凝常规正常，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml；给予0．9%氯化钠注射液?100 ml?，注射用尿激酶100万U 30 min内静脉滴注。静脉滴注结束后15 min。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级；溶栓有效，继续改善脑血液循环、保护脑细胞、抑制血小板聚集、对症治疗30 d。患者头晕好转，复视，眼球向各个方向活动略见好转，右眼内收、下视受限，右眼上视、外展正常，左眼外展、上视、下视受限，左眼内收正常，左眼水平眼震（＋）。四肢肌力5级。临床治愈出院。 因头晕，左侧肢体活动不灵伴头痛，嗜睡20 min，于2008年1月7日时再次入院。查体：血压117/72 mm Hg，嗜睡状态，神志恍惚，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间内0．5 cm，心界不大，心率73次/min，节律规整，未闻及病理性杂音。神经系统：记忆力、定向力、判断力、计算力均丧失，左侧额纹变浅。双侧眼球向右侧共同偏视，右侧瞳孔直径约3 mm、左侧瞳孔直径约3 mm，对光反射迟钝。左侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。左侧上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧上、下肢肌力5级，左侧巴彬斯基征及查道克征阳性急检头部CT示：右侧脑梗死。诊断为：右侧大面积脑栓死、基底动脉血栓恢复期。急检血凝常规正常，给予0．9%氯化钠注射液20 ml、注射用尿激酶10万U 10 min内静脉滴注，接点0．9％氯化钠注射液100 ml、注射用尿激酶90万U 30 min内静脉滴注。静点结束后15 min，左侧肢体肌力0级，左侧上肢肌力0级无变化，左侧下肢肌力好转为3级，继续改善脑血液循环、保护脑细胞、抑制血小板聚集、对症治疗30 d。目前患者神志清，无失语，左侧上肢近端肌力3级，左侧上肢远端肌力2级，左侧下肢肌力4级，左侧病理反射阳性。继续康复治疗。 给药方法：该患第一次为基底动脉栓塞，为初次发病，病情较重，为挽救生命，给予尿激酶溶栓。①首先建立静脉通道，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，以提高脑灌注压；急检血凝常规正常。②溶栓药物均为国产尿激酶。尿激酶溶于100 ml生理盐水中，总量100万U，30 min内静脉滴注。溶栓后继续给予抗血小板聚集，改善微循环治疗。 第二次为颈内动脉系统栓塞，静脉系统溶栓风险极大，4个月前溶栓1次，所以第二次静脉溶栓风险就更大。为挽救生命，给予尿激酶溶栓。①首先建立静脉通道，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，以提高脑灌注压；急检血凝常规正常。②溶栓药物均为国产尿激酶。尿激酶溶于20～100 ml生理盐水中，总量100万U，先10万U尿激酶溶于20 ml生理盐水中5 min静脉滴注，30 min内静脉滴注。再90万U尿激酶溶于100 ml生理盐水中30 min内静脉滴注。溶栓后继续给予抗血小板聚集，改善微循环治疗。 2 讨论 2．1 患者第一次为后循环，基底动脉尖综合征，波及5根血管：双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉。供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲等。脑干为“生命中枢”，脑干网状结构中有心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等，维持机体正常的呼吸、循环功能。第二次为前循环，大脑中动脉主干栓塞。右侧大面积脑栓塞，为大脑中动脉供血区域，最粗大，为颈内动脉延续的嫡支，是大脑半球血液的主要供给者，有两组分支，其一支为深穿支，供应纹状体和内囊；皮层支，供应额中回、下回，中央前回及颞上、中回。脉络膜前动脉，该支供血于内囊后支、窦状核的一部、尾状核的尾和杏仁核等。后交通支：供应丘脑下部、视交叉、视束、大脑脚等。临床表现为对侧偏瘫，感觉障碍、失语等症状。因大脑半球广泛软化，可出现昏迷，甚至造成天幕疝而死亡。二次栓塞实行两次静脉溶栓均有效，第一次发病溶栓后，左侧肢体肌力由0级好转为4级