89例老年急性胆结石性胆囊炎外科治疗体会.docVIP

89例老年急性胆结石性胆囊炎外科治疗体会【摘要】:目的:总结老年人急性结石性胆囊炎的急诊外科治疗方法。方法:分析我院2007年12月～2009年12月收治的60岁以上急性结石性胆囊炎89例患者的临床特征、手术时机与急诊手术方法、围手术期处理等。结果:本组治愈84例(94.38%),术后死亡2例(2.25%),术后并发切口感染3例,肺部感染3例,胆总管结石残余1例,电解质紊乱酸碱失衡1例。结论:老年结石性胆囊炎临床表现与病理变化不符,把握好手术时机及方法。围手术期处理注意纠正内科伴发病,术后作好心肺肾等重要脏器的护理。 【关键词】:急性结石性胆囊炎;外科治疗;老年人 【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-100-1 随着人类寿命的延长,老年胆结石性胆囊炎发病率逐年上升。由于老年患者全身各器官功能衰退,发病后并发症及危险性相对增多。我院2007年12月～2009年12月收治60岁以上急性结石性胆囊炎患者89例,为探讨其临床及治疗特点,对其临床资料进行回顾性分析如下: 1资料与方法 1.1一般资料:本组89例结石性胆囊炎患者中男47例,女42例;年龄60―69岁者63例,70岁以上者26例,平均67.3岁。 1.2临床表现及诊断:临床表现多见上腹部隐痛、腹胀、纳差、厌油腻或被诊为“慢性胃病”。其中诊断慢性结石性胆囊炎急性者78例,胆囊化脓坏疽6例,穿孔3例;术中发现合并胆总管结石5例。 1.3伴发病:合并心血管系统疾病35例(包括高血压冠心病、心律失常),呼吸系统疾病26例(包括慢性支气管炎、哮喘及慢性阻塞性肺气肿),糖尿病17例,肾功能不全9例,其他疾病5例(肝硬化;营养不良;肿瘤术后等)。 1.4治疗方法:抗感染保守治疗10例(11.24%),先期抗感染,再择期手术治疗行胆囊切除术48例(53.93%);急诊手术31例(34.83%)。 手术方法:胆囊切除术65例,胆囊大部分切除术9例,胆囊切除胆总管探查T管引流术5例。开腹单纯胆囊切除41例、胆囊切除+胆总管探查21例、胆囊造瘘3例、胆囊部分切除7例、胆囊切开取石5例、腹腔镜胆囊切除12例,围术期均对并发症进行治疗。手术后诊断:化脓性胆囊炎50例,坏疽性胆囊炎21例,胆囊穿孔11例,合并胆管炎7例,胆总管结石4例。 2结果 本组病例经手术治疗,治愈84例(94.38%),术后死亡2例(2.25%),均为急诊手术,1例死于急性心肌梗塞,1例死于严重肺部感染及多器官功能不全,术后并发切口感染3例,肺部感染3例,胆总管结石残余1例,电解质紊乱酸碱失衡1例。 3讨论 3.1老年急性结石性胆囊炎的特点 ①老年性急性结石性胆囊炎胆囊移位发生率高,导致患者腹膜炎反应不典型,加之老年人机体反应能力低下,对疼痛感觉迟钝,对炎症的应激反应降低,发热、白细胞升高多不明显。②穿孔率高:老年人常合并全身动脉硬化,胆囊动脉为终末血管,炎症时常被栓塞断流而致胆囊坏疽穿孔。胆囊结石嵌顿在颈部造成胆囊内压升高,致胆囊颈部穿孔。③老年人伴随疾病多,尤以心肺为甚,易在术中出现心跳骤停,合并糖尿病等易影响到手术的预后。 3.2手术时机与方法 手术时机的把握对老年结石性胆囊炎患者行手术治疗既要慎重,又要持积极态度,老年结石性胆囊炎患者应尽可能在发作间歇期实行择期手术,对急性发作的患者如症状轻,保守治疗缓解的可能大,应先采取保守治疗,待症状缓解以后再行择期手术。对于症状、体征明显,有畏寒、发热,血白细胞明显升高者;有腹膜炎体征者;经短期保守治疗,病情未见好转反而加重者,应在积极治疗内科合并症,纠正内环境紊乱后尽早急诊手术。原则上对要行胆囊切除术,年龄过大。全身情况极差及伴发其他严重疾病,如心肺疾病,肝肾功能不良者,局部炎性水肿,粘连明显致解剖不清者,可先行胆囊造瘘术,二期再行胆囊切除。 手术方法的选择老年性急性结石性胆囊炎患者的开腹胆囊切除术的应用率明显高于小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术,这是由于老年人腹膜炎反应迟钝一旦发现病情极容易出现胆囊坏疽[1],且老年人多较肥胖,腹壁脂肪较厚,小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术不易操作。老年人结石性胆囊炎的病程一般较长,容易出现胆囊萎缩或与周围组织致密粘连等[2]。而且老年人合并症多以心血管系统和呼吸系统疾病为主,对气腹耐受能力差[3];这些因素都决定了老年急性结石性胆囊炎不利于小切口下或腹腔镜下胆囊切除术。 3.3围手术期处理 老年性急性结石性胆囊炎患者的合并症的发生率明显高于普通急性结石性胆囊炎患者,由于合并症的存在,老年性急性结石性胆囊炎患者的抗病及耐手术能力均明显降低,影响手术。有慢性支气管炎、肺气肿