“痰瘀互阻”理论用于治疗难治性心力衰竭临床观察.docVIP

“痰瘀互阻”理论用于治疗难治性心力衰竭临床观察难治性心衰(以下简称心衰)系临床常见的急症重症,多为心脏病的终末阶段,以往采用洋地黄类,扩血管类药物和利尿剂等治疗,近几年又加了采用β受体阻滞剂和转换酶抑制剂的治疗,部分患者病情控制不稳定,反复发作,且不良反应较大,严重影响患者的生活质量。在西药治疗的基础上,采用活血化瘀、健脾化痰方药治疗难治性心衰40例,取得较好的疗效。现将结果报告如下。? 1 一般资料 本组病例均经心电、胸片或胸透、心电彩超、肝肾功能、电解质等检查,诊断明确。病因包括:冠心病26例、高心病12例,缺血性心肌病2例,伴发心房纤颤34例。其中男性22例,女性18例。年龄54~78岁,心功能II级7例,III级29便,Ⅳ级4例,病程1~20年。 ? 1.1 病例特点 患者均有1次或多次因心衰住院治疗或门诊洋地黄类药物治疗的经历。患者经治疗,包括扩冠、营养心肌、利尿、强心等,强心指用静脉注射洋地黄类药物如毒毛K或西地兰,心功能改善后,给予口服地高辛片剂,0.251次/d,利尿剂视病情定量。近两年予以倍他乐克6.25 mg,2次/d,口服,卡托普利6.25 mg,3次/d,口服,但病情不稳定,心衰反复发作,其中病情相对稳定时间1个月者26例,2个月者14例。主证:轻度活动则心慌、气促、汗出、体倦、颜面虚浮或下肢浮肿,舌体淡胖或有齿痕,舌质隐青或有瘀斑,脉细弱或结代,少数患者舌质红、苔黄腻。 ? 1.2 治则与方药 治则:补气活血化瘀,健脾化湿祛痰。方药:黄芪30 g,当归15 g,丹参30 g,川芎10 g,桂枝 7.5 g,水蛭10 g,陈皮10 g,白术10 g,茯苓20 g,枳壳10 g,生地 20 g,瓜蒌15 g,寸冬10 g,加减:阴寒盛者加制附子先煎10 g,干姜7.5 g,红参10 g 。浮肿加泽泻10 g,大腹皮30 g 。舌红苔黄腻加黄芩10 g,竹茹10 g 。服法1剂/d,煎服。待病情稳定后,上药研末口服3 g,2次/d。 ? 1.3 疗效评定标准 ①显效:主症基本消失,利尿剂减量或停服。地高辛0.125 mg,每周二次口服; ②有效:主症明显减轻,利尿剂减量,2个月内病情稳定; ③无效:症状无明显改善,不足一个月心衰复发。? 2 结果 40例患者经过治疗后,显效12例,有效20例,无效8例。总有效率80%。 ? 3 讨论 心力衰竭是多种心脏疾病引起的一组复杂的临床症候群,在血流动力学上,因心肌收缩力减弱,导致心输出量减少,静脉系统瘀血,心舒张末压增高,前负荷过重,以及周围血管收缩,外周阻力增加,心脏的负荷过重。传统治疗原则为:强心、利尿、扩血管,能够短期改善血流动力学,但长期用药并不能降低病死率。近年研究认为心力衰竭存活期为5年,与肿瘤相似,足可见其严重程度。随着科研的发展已经证明,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,治疗心力衰竭的基本点是延缓和改善心室重塑。参与心室重塑的因素还包括好多方面,如:①血小板的聚集程度。心衰时常伴有血粘度增高,抑制血小板聚集可减轻心脏负担;②清除氧自由基能力。氧自由基可以加速心力衰竭的形成和发展;③心肌细胞的凋亡。心肌细胞凋亡的后果是心肌细胞数量减少,心肌纤维化,使心肌收缩力下降,直至心力衰竭;④内皮素和肿瘤坏死因子。该物质是心力衰竭发病中的重要因素;⑤肾素?血管紧张素活性。心衰时,心肌局部肾素?血管紧张素?醛固酮系统激活,在心室重塑中起关键作用,可使心功能进行性恶化。中医中药能够在上述多个环节,改善心肌细胞代谢,延缓和改善心肌重塑。 心力衰竭,属中医胸痹,喘证、痰证、水肿等范畴。《金匮要略心典》云:“胸中、心阳……痹阻之处,必有痰浊阻其间。”心力衰竭为久病耗伤心气,心阳衰微,无力鼓动血脉,血行瘀滞,痰湿不化,水湿内停;血瘀、水湿一但形成后,进一步损伤阳气,形成因虚致实,因实更虚的恶性循环。从而出现心慌、气短、动则尤甚,浮肿、唇甲青紫等症状。故心衰以心阳气虚为本,瘀血痰浊为标,病位以心为主,涉及肺脾肾等其他脏腑。属本虚标实之证。痰为津凝,瘀为血凝,津血同源,则痰瘀同源。故补气健脾,痰瘀同治为治疗方法。方中黄芪、当归、川芎、水蛭补气、活血、通瘀,白术、茯神、陈皮、枳壳健脾、化痰、除湿;桂枝温通心阳,化湿利水。生地、寸冬滋润心阴,益心活血,瓜蒌利气宽中。现代药理研究表明,人参、附子、干姜具有明显的强心和抗心率失常作用,扩张血管,促进血液循环,抗休克,提高耐缺氧能力。黄芪对心脏有明显的正性肌力作用及利尿作用,提高心肌耐氧能力,能降低血小板聚集,调节血液流变,有利于心功能的改善。丹参可增加冠状动脉的流量,改善心肌缺血,并能扩张外周血管,改善微循环,降血粘度,抑制血栓形成,并能降低血脂,提高耐缺氧