前颅底粉碎性骨折外科治疗.docVIP

前颅底粉碎性骨折外科治疗外伤性前颅底粉碎性骨折是颅脑损伤的一种特殊类型。2000年1月至2010年4月我们共手术治疗外伤性前颅底粉碎性骨折55例。分析如下。? 1 资料和方法? 1.1 一般资料 55例中男34例,女11例。年龄9~65岁,平均40.5岁。致伤原因:车祸伤41例,高处坠落伤8例,砸伤4例、锐器刺伤2例。? 1.2 临床表现 伤后原发性昏迷44例,清醒11例。入院时按格拉斯哥昏迷等级平分(GCS)9~12分31例,6~8分23例,3~5分1例。头面部皮肤撕裂伤45例,擦挫伤10例。伤口情况:额部34例,额面部21例。21例见脑组织外溢。合并伤:眼球外伤破裂3例、眼球挫伤伴球内出血4例合并视力丧失,上颌窦损伤3例,额窦开放伤21例,筛窦损伤8例,瞳孔变化:单侧瞳孔散大5例双侧瞳孔散大1例。? 1.3 辅助检查 本组均行头颅CT检查,额颞部硬脑膜外血肿10例、硬脑膜下血肿19例,额部挫裂伤13例,伴脑内血肿11例,颅内异物21例,颅内积气26例。骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折30例,其中单侧22例,双侧8例,额颞粉碎凹陷性骨折7例,合并上颌窦骨折8例。? 1.4 手术方法 本组均行手术治疗,手术入路则根据伤口情况选择。其中大部分(34例)原伤口较长,经原伤口并向一侧或两侧延长呈弧形或马蹄形。而原伤口较小及额部无明显伤口21例,则采取标准冠状皮瓣切口。沿帽状腱膜下分离皮瓣,保持骨膜瓣的完整性,以备术中修补前颅底缺损。瓣形切开颅骨骨膜,注意保留骨膜瓣蒂的部位和大小。硬脑膜外血肿予以清除,切开硬脑膜清除硬脑膜下血肿、坏死失活的脑组织及脑内血肿以避免手术后脑水肿、利于降低颅内压。经硬脑膜外细心分离前颅底硬脑膜,我们使用小骨凿沿嗅沟周围凿开筛板连同硬脑膜一起取下,使筛板带有其下的黏膜,筛板和筛骨垂直板的连接处可直接用剪刀剪断,这样可避免撕破硬脑膜,又可保留嗅觉,探查前颅底硬脑膜及眶板、筛板等颅底骨结构的损伤情况,包括颅底硬脑膜损伤的大小、部位及与周边组织结构之间的关系等,前颅底骨结构损伤的范围、是否与鼻腔、眼眶相通。碎骨片清除后,将带蒂骨膜瓣覆盖于前颅底以封闭前颅底的骨性缺损。硬脑膜缺损较小者,可用丝线缝合修补。假如硬脑膜缺损较大,无法直接缝合者,采用颞肌筋膜瓣、带蒂骨膜或阔筋膜严密缝合修补。对于硬脑膜裂口近蝶窦,因位置深在、缝合修补困难者,后缘可用组织片如筋膜或骨膜与缺损区用医用胶固定修补。颅骨特别是眉弓游离骨片应一期修复,可用粗丝线固定,头皮分层缝合。? 2 结果 前颅底外伤情况 由手术探查证实,单侧眶板及筛板粉碎性骨折合并额骨或额颞部粉碎性骨折40例,双侧眶板及筛板粉碎性骨折9例,单纯眶板粉碎性骨折6例。硬脑膜损伤范围1.0 cm×1.0 cm 5例,(1.0~3.0)cm×(1.0~2.0)cm 26例。手术修补材料 游离颞肌筋膜瓣25例,带蒂颞肌筋膜瓣12例,带蒂骨膜瓣7例,游离骨膜瓣5例,阔筋膜瓣1例,未用修补材料5例。术后情况 术后未发现脑脊液瘘,3例合并头皮下积液者,经皮下闭式引流后愈合,2例因多脏器功能衰竭患者于术后死亡。45例患者进行6月以上随访,患者恢复良好。36例颅骨缺损者,行二期颅骨修补,9例放弃手术,生活均自理。? 3 讨论 外伤性前颅底粉碎性骨折可导致前颅底颅骨缺损及硬脑膜撕裂伤。其受伤机制尚不明确。主要机制系暴力作用于额部或额颞部,使额部及额颞部颅骨粉碎性骨折,同时暴力经过眶板及筛板传导,导致眶板及筛板受挤压变形破碎,形成外伤性前颅底粉碎性骨折。而该部位骨板薄弱易骨折,且与硬脑膜粘连紧密,尤其在筛板嗅神经穿入骨孔处不易分离。因此,在形成粉碎性骨折的同时,多伴有前颅底硬脑膜撕裂伤,甚至硬脑膜缺损。常规头颅CT扫描,对前颅底粉碎性骨折易误认为正常前颅底结构,所以可考虑前颅底薄层CT扫描,同时包括副鼻窦、眼眶。本组21例头颅CT提示颅内异物,除2例为外来异物,其余均为前颅底碎片刺入脑内所致。即便如此,术前常难以明确诊断,术中应由浅入深认真探查,以免遗留硬脑膜伤口,造成脑脊液漏和颅内感染。 皮肤手术切口的设计是影响手术野显露、利于创面探查和颅底修补材料的使用等问题的关键,因为CT难以确定前颅底粉碎性骨折的程度,特别是硬脑膜破损的部位、大小及周围的关系。所以,在设计皮肤切口时更应留有余地,如额部伤口较小,在不影响皮瓣血供的情况下,采用冠状手术切口,如额部伤口大,经原来伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣。 颅底修复材料:可采用(1)带蒂颅骨骨膜;(2)自体筋膜,包括颞肌筋膜,或阔筋膜[1];(3)带蒂颞肌加颞筋膜;(4)游离组织瓣;包括游离皮瓣,游离皮肌瓣等;(5)硬脑膜修复材料:①同种异体硬脑膜修复材料;②异种硬脑膜修复材料;③合成硬脑膜修复材料;④天