加味大承气汤对急性胆源性胰腺炎疗效研究.docVIP

加味大承气汤对急性胆源性胰腺炎疗效研究【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)的临床特点和加味大承气汤的治疗效果。方法 对89例ABP患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在常规治疗基础上加用加味大承气汤，而对照组仅用常规治疗，观察两组的腹痛缓解时间、腹部压痛缓解时间和血淀粉酶恢复正常时间及治疗有效率等指标。结果 腹痛缓解时间治疗组（3．13±1．29）d，对照组（6．90±2．45）d (P1．0 cm，且胆总管明显扩张，出现重症胆管炎，内科治疗病情无好转，则转外科或十二指肠镜手术取石治疗。 1．4 观察指标 两组患者每天观察腹痛和腹部压痛情况，入院后第1、3、5、7、10 d查血淀粉酶。综合病情的恢复情况，腹部症状体征缓解和血淀粉酶恢复正常天数，≤8 d为有效，＞8 d或病情加重转手术治疗为无效。 1．5 统计学处理 两样本均数比较用t检验；率的比较采用χ2检验。 2 结果 治疗组与对照组在腹痛、腹部压痛缓解时间和血淀粉酶恢复正常时间上差异均有统计学意义（见表2）。 治疗组有效44例，占95．65%，无效2例，占4．35%；对照组有效35例，占81．40%，无效8例，占18．60%。两组有效率及无效率的比较差异有统计学意义（见表3）。 3 讨论 急性胆源性胰腺炎（ABP）约占急性胰腺炎的60%～80%，是急性胰腺炎的最常见临床类型[2,3]。ABP由胆系疾病引起，最常见的发生原因是胆管结石直接造成胆总管下端机械性阻塞、乳头炎症水肿和壶腹部括约肌痉挛等导致胆、胰管流出道梗阻，使胆汁胰液排出障碍，胆汁逆流入胰管，胰酶激活而发生急性胰腺炎；胰管内压增高到一定程度，末梢的胰腺腺泡发生破裂，激活的胰液向小叶周围组织外渗，消化自身组织，形成胰腺炎；而胆系的感染产生各种毒素经淋巴管扩散至胰腺亦可诱发或加重胰腺炎的发生。 ABP具有胆管梗阻并发感染和继发性急性胰腺炎二方面的问题。所有患者有腹痛症状和高比例的发热、黄疸、白细胞增多、感染中毒性肝损害等，这是ABP患者胆管梗阻并发感染的特点，部分ABP患者剑突下偏右侧有明显腹痛和压痛，以急性胆管炎为主要表现，因此，针对胆管梗阻并感染的治疗，尽快解除梗阻，积极抗菌消炎是十分必要和重要的。 对ABP患者给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等内科常规治疗措施，有较高的有效率，但是腹痛症状和体征缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间均较加用加味大承气汤治疗组明显延长。应用加味大承气汤，有如下优点：ABP患者证见腹胀、便秘、腹痛拒按，严重者出现麻痹性肠梗阻，呈里热实症，通里攻下可以荡涤肠道内污秽之物。据研究[4，5]，急性坏死性胰腺炎时肠黏膜屏障受到损害，肠通透性增加，肠源性细菌和内毒素移位，成为全身炎症反应综合征和胰腺感染的促发因素。因此，通里攻下之法有利于减少ABP时细菌和毒素移位，促使病情恢复，同时降低肠管内压，有效缓解腹痛症状。药方中主药大黄有多方面作用[6，7]，抑制胰酶的分泌和活性，改善肠黏膜屏障功能，对大肠杆菌等有抑菌作用，降低血粘度，改善微循环。应用加味大承气汤后，当患者开始排出大便，往往腹痛腹胀症状明显减轻，病情好转。 胆管结石所致梗阻，用外科或内镜手术方法取出胆管结石，能解除梗阻，降低胆胰管内压，缓解胰腺病变，起关键性治疗作用。但有学者[8]认为胆管结石致壶腹部梗阻并不一定是长期的，当胰胆管内压增高时可能使细小的结石排入十二指肠腔内，梗阻解除，胰腺炎症得到缓解。崔氏[9]总结86例ABP患者B超或CT提示可疑胆总管末端结石伴梗阻67例（77．9%），中后期或择期手术证实胆总管下端结石只有16例（23．9%），认为胆石症与胰腺炎关系密切，但胆道梗阻大多是暂时性的，早期非手术治疗亦是可行的。本研究显示加用加味大承气汤治疗ABP与对照组比较病情恢复较快，考虑与加味大承气汤其泻下功效，同时配用清热解毒、行气消滞等，可能有利于十二指肠乳头炎症水肿的消退、促使细小胆石和胆汁胰液的排出，降低胰胆管内压，而起治疗作用。当然，部分ABP患者内科药物治疗不能解除梗阻，当出现重症梗阻性化脓性胆管炎、胰腺坏死感染或内科保守治疗病情仍不断加重时，采用外科或内镜手术方法取出结石，解除梗阻，引流减压，去除感染坏死灶等显然是必要的。 参考文献 1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的诊断和分级标准.中华外科杂志，1997，35（12）：773-775. 2 张延龄.重新认识急性胰腺炎发病机制的意义.中国实用外科杂志，2003，23：29-30. 3 余枭．胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨．中国实用外科杂志,2003，24：160-162. 4 邓群，黎沾良，陆连荣，等.急性