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十二指肠外瘘21例临床治疗处理研究【摘要】目的：探讨十二指肠外瘘的临床治疗方法和效果。方法：通过患者禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗。结果：通过多种治疗，临床处理困难，病死率在20％左右。结论：早期诊断、及时纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的基础。彻底引流，是提高肠瘘患者存活率的关键。 【关键词】十二指肠；外瘘；控制感染；引流 1概念 十二指肠外瘘是一种十分常见的肠外瘘，多为上腹部手术和腹部外伤后并发症。由于十二指肠大部分深居腹膜后，又有胆管和胰管与之交汇，再加上病因不同，同样是十二指肠外瘘，表现形式与转归可有极大的不同，有的极易治疗，有的并发症繁多，治疗复杂。临床处理困难，病死率在20％左右。 2临床资料 资料来源于我山东省沂水县许家湖镇中心卫生院2005年12月―2010年12月，收治十二指肠外瘘21例，男16例，女5例；年龄19~76岁，平均年龄49.5岁。本组患者均经瘘管造影、胃肠造影、B超、CT或手术探查确诊。瘘口位于十二指肠残端5例，球部3例，水平部3例，降部8例，降部与水平部交界处2例。医源性肠瘘12例，外伤性损伤9例。其中合并胰腺损伤2例，肝脏破裂1例，脾脏破裂2例，横结肠损伤2例，失血性休克3例，四肢骨折3例。伤后24 h内手术4例，超过24 h手术3例。未手术患者禁食，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，营养支持，应用生长抑素，静脉滴注抗生素，有引流管者保持引流通畅，心电监护，严密观察病情变化。 3治疗方法及结果 患者突发上腹部或右上腹部持续性剧烈疼痛并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、腹肌紧张、压痛、反跳痛、脉搏增快、外周血WBC计数10.0×109 L-1。其中7例自腹腔引流管有胆汁样或浑浊淡黄色液体引出，引流量不减少反而增加。3例出现中毒症状和休克，9例出现不同程度的黄疸。 本组患者禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗，7例（33.3%）非手术治疗获自愈；14例（66.7%）手术治疗，早期采用瘘口缝合加空肠浆膜补片和大网膜覆盖处理，建立通畅的胃、十二指肠减压引流，空肠营养造口术，后期作单纯肠瘘修补术、肠袢浆肌瓣覆盖修补等术式。 本组21例中并发腹腔脓肿3例，反复腹腔内大出血1例，肠粘连、肠梗阻4例，急性重症胰腺炎2例，多器官功能不全综合征2例，切口感染3例。18例痊愈出院，死亡3例，其中2例死于感染性休克，1例死于MODS，病死率14.3％。 4讨论 4.1十二指肠外瘘早期诊断 对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气、腹腔积液，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。文献报道，对胃十二指肠及胆道手术后2～5 d出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热及白细胞升高，背部疼痛，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是经切口或腹腔引流见胆汁色引流液，出现全身感染中毒症状，应考虑十二指肠瘘。本组有2例死亡患者为复合伤，他院未能及时诊断转诊较晚所致。 4.2控制感染 感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因，早期引流不畅是导致患者持续腹膜炎、高病死率的根本原因，感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。不管何种术式，十二指肠肠腔的有效减压及瘘口周围通畅引流非常重要。本组1例伤后3 d出现中毒症状，术后死于感染性休克，教训深刻。 4.3水电解质平衡和营养支持 疾病早期，由于消化液的大量丢失，加上感染致组织水肿、渗出，往往易导致水电解质失调，酸碱平衡紊乱和负氮平衡。每例患者均建立颈内深静脉插管通道，予全胃肠外营养（TPN），通过3 L袋静滴；另外血浆及人血清蛋白交替输入，维持患者的营养支持，可使患者的胃肠道分泌液量减少，这样既可改善全身营养状况，又增强免疫力，促进瘘闭合。但长期TPN会带来代谢紊乱，导管感染，肠黏膜屏障损害及肝功能损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养，早期经鼻肠管或空肠营养管滴入，约72 h给予能全力500～1 000 mL，根据患者耐受情况，调整滴注速度，缓慢24 h维持或用泵注射，患者均能耐受。胆汁通过外瘘收集后，双层过滤，回输到鼻空肠管或空肠造瘘管内。 4.4生长抑素合理应用 生长抑素与肠外营养同时应用，可降低肠瘘日流出量的80％～90％，促进肠外瘘的愈合。对日流出量300 mL，应在先控制感染与应用营养支持的前提下再考虑应用生长抑素，早期给予足量治疗，待日流出量300 mL可予