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基层医院小切口阑尾切除术临床观察
基层医院小切口阑尾切除术临床观察【摘要】目的:1.探讨小切口阑尾切除术的手术适应症。2.基层医院开展小切口阑尾切除的临床效果。方法:分析2006~2008年我院收治的阑尾炎患者小切口切除阑尾185例,采用低位小切口一针缝合法。结果:手术效果满意,随访6个月均无近远期并发症。结论:通过小切口切除阑尾创伤小,恢复快,可视作一种微创技术,在基层医院有很好的实用及推广价值。
【关键词】阑尾炎;小切口;微创;基层医院
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-137-1
阑尾炎是外科一种常见的疾病,在基层医院是外科医生面临的常见疾病。传统的治疗方法是阑尾切除术,多采用麦氏切口,长约6cm~8cm。随着微创外科的发展及人们对生活质量要求的提高,阑尾炎腹腔镜手术切除越来越被大家认可和接受,但是一部分阑尾炎患者利用小切口切除阑尾,不但可使穿刺孔减少,同时也减少了因腹腔镜穿刺以及气腹引起的并发症与意外情况,患者住院费用也大大降低,经临床观察疗效满意。小切口阑尾切除术得到患者的普遍认可,在基层医院开展效果很好。
1资料与方法
1.1一般资料从2006年至2008年,我院共实施小切口阑尾切除术185例,患者男107例,女78例,年龄4~71岁,其中坏疽性阑尾炎18例,合并穿孔6例,急性单纯性阑尾炎105例,急性化脓性阑尾炎34例,慢性阑尾炎急性发作16例,慢性阑尾炎12例。
1.2手术方法麻醉、体位与切口,患者采用连续硬膜外麻醉,小儿以氯胺酮行基础麻醉,部分选用全麻。常规消毒,铺无菌单,取平卧或左偏15°位,常规选择麦氏切口,以压痛最明显处取皮肤切口1~2cm,腹外斜肌腱膜切口应长约3~3.5cm。
1.3手术操作术者以手指持手术刀垂直刺入皮肤,此方法可避免部分患者因腹壁薄软而直接刺入腹导致危险。切开皮肤、皮下组织,顺肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜,用皮肤拉钩牵开切口。常规寻找阑尾的方法:用长平镊或卵圆钳入切口后沿侧腹壁滑向后腹膜,然后钳夹,多可夹持住盲肠,再沿结肠带寻找阑尾,一般多能找见(右下腹网膜包裹处常为阑尾所在处,移离或分离网膜常可发现阑尾),如阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不易提起时,可采用逆行阑尾切除术;有脓液时不冲洗腹腔,充分吸引,以免炎症扩散,甲硝唑纱布蘸拭,尤其是直肠陷窝,必要时放置引流管。腹膜连续外翻缝合;生理盐水或甲硝唑注射液冲洗切口;间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织;皮肤用1号丝线缝合,一般为1针。
术前B超示有积液者应用吸引器避免腹腔渗液或脓液污染切口。阑尾寻找时,由于切口小,应注重不可将肠管提出切口处过多,否则会因切口小而致卡压。
2结果
3例为腹膜后位,寻找困难而延长切口,4例因麻醉不顺利而延长切口,6例因粘连、水肿严重而延长切口。除3例出现切口感染,2例脂肪液化外,余均无切口感染发生。其余切口愈合良好且瘢痕形成不明显。小切口者住院3~8天,平均5天。经半年随访均无肠粘连,无残株炎症、无肠间及盆腔肿胀,粪瘘发生。
3讨论
3.1合理选择患者发病时间短,一般少于48h,在此时即便有粘连及大网膜覆盖,其炎症反应也相对较轻,易于术中操作,粘连易于分离。患者应中等肥胖以下,腹壁厚度较薄,利于手术中小切口暴露。术前仔细查体及具体询问病史,急性阑尾炎超过72h,腹膜炎症状明显,不宜采用,此类患者粘连广泛且坚固,组织质脆水肿明显,术中操作困难。故临床观察对于急性单纯性阑尾炎中等肥胖的患者尤为适用。
3.2B超在诊断治疗中必不可少若患者有典型的转移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间积液,此时手术小切口的成功率极高;若B超提示右下腹管状低回声,而不是伴有粗大光点回声的液性暗区,表示阑尾炎症明显而未形成阑尾四周脓肿,这时手术小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴结肿大及肠间或直肠陷窝积液,这样往往提示阑尾位于盲肠后位,手术时轻柔操作,沿结肠带寻找也不困难的;若B超提示回盲部低位回声团块或提示阑尾四周脓肿,此时回盲部往往炎性反应显著,组织水肿较脆,易出血,手术相对损伤大,应充分显露手术视野,选用小切口是极为不妥的。
3.3良好的麻醉只有肌松效果满足,切口伸缩性大,易于暴露,才能保证小切口阑尾的顺利实施。
3.4手术操作要点皮肤切口尽可能小;腹外斜肌腱膜的切口要稍大于大于皮肤切口,约3~3.5cm;钝性分离的肌层组织范围要大;达腹膜外时充分游离使腹膜膨出,这样腹膜切口后宽大且阑尾易于提出切口外;护皮应将腹膜提出至腹壁以上,以蚊式钳夹腹膜与护皮垫,避免切口污染。
3.5切记切口是为手术服务的,不能盲目追求小切口而增加损伤,或忽视对周围脏器的探查。
3.6优点
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