消化内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书 - 内蒙古自治区医学会.doc

附件2 项目编号： 消化内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《消化内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上消化内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展消化内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）； 4. 消化内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 级 等 医疗机构性质 □综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目负责人 联系电话（手机） 地 址 邮政编码 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级消化内镜诊疗技术 一、胃镜诊疗技术 □胃镜下食管粘膜剥离术 □胃镜下胃粘膜剥离术 二、结肠镜诊疗技术 □结肠镜下结肠粘膜剥离术 三、十二指肠镜诊疗技术 □内镜逆行胰胆管造影术 □内镜下乳头括约肌切开术 □内镜下胆管括约肌切开术 □内镜下胰管括约肌切开术 □内镜下壶腹气囊成型术 □内镜下胆管结石取石术 □内镜下胰管结石取石术 □内镜下胆管结石机械碎石术 □内镜下胆管扩张术 □内镜下胆管结石液电碎石术 □内镜下胆管结石激光碎石术 □内镜下胰管扩张术 □内镜下胆管支架植入术 □内镜下胰管支架植入术 □内镜下副乳头括约肌切开术 □内镜下副乳头支架植入术 □内镜下鼻胆管引流术 □内镜下胆管内超声检查术 □内镜下胰管内超声检查术 □内镜下胆管射频消融术 □内镜下胰管射频消融术 □内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术 □内镜下鼻胰管引流术 □胆管镜下光动力或氩气治疗术 □胆管镜下电切治疗术 四、超声内镜诊疗技术 □超声内镜细针穿刺术 □超声内镜下放射粒子植入术 □超声内镜下肿瘤标记术 □超声内镜下放射免疫治疗术 □超声内镜下肿瘤注射治疗术 □超声内镜下射频消融术 □超声内镜下血管栓塞术 □超声内镜下假性囊肿引流术 □超声内镜下胆管穿刺引流术 □超声内镜下胰管穿刺引流术 □超声内镜下脓肿穿刺引流术 □超声内镜下光动力治疗术 □超声内镜辅助胰胆管造影术 五、经口经隧道消化内镜诊疗技术 □经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术经 □经口经隧道内镜下间质瘤摘除术 六、胆道镜诊疗技术 □腹腔镜-胆道镜联合探查取石术 □胆道镜下肝内胆管结石取出术 □胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术 □经口胆道镜下胆管结石激光碎石术 □经口胆道镜下胆管结石液电碎石术 □经口胆道镜下胆管活检术 七、胰管镜诊疗技术 □经口胰管镜检查和治疗术 □经口胰管镜下活检术 八、经自然腔道内镜诊疗技术 □经胃腹腔探查术 □经胃腹膜活检术 □经胃腹腔淋巴结活检术□ □经胃肝囊肿开窗术 □经阴道胆囊切除术 九、腹腔镜诊疗技术 （一）疝诊疗技术： □腹腔镜下食管裂孔疝修补术 □腹腔镜下膈疝无张力成型术 □腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 □腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术 （二）肝脏诊疗技术： □腹