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急性粒细胞白血病继发第二肿瘤临床观察【摘要】 目的探讨急性粒细胞白血病与第二原发肿瘤有关因素与预后。 方法对2例多原发癌临床资料进行综合分析。 结果女性患者第二肿瘤为乳腺癌;男性患者第二肿瘤分别为肺癌。发病时间为患初次肿瘤后6~8年。最后都因第二癌晚期而死亡。 结论第二肿瘤的发生考虑除与应用化疗药物烷化剂、拓扑抑制酶Ⅱ抑制剂有关外,还考虑患多种肿瘤的体质因素以及 DNA修复功能的异常。 【关键词】 急性粒细胞白血病;第二原发肿瘤 近年来随着化学疗法与放射疗法的进步,急性白血病患者的治疗效果与长期生存率大大提高,而第二次原发肿瘤的发生率也日渐增高。有研究表明一般在初次诊断为恶性肿瘤的20年,将有8%~12%患者发展为第二肿瘤[3],肿瘤患者中第二原发肿瘤的发生率高达12%[1],第二原发肿瘤已成为主要的致死原因之一[2]。在本院近20年来收治的白血病患者中有2例患者继发第二肿瘤,现报告如下。? 1 病例资料? 1.1 一般资料 2位继发第二肿瘤的患者,1例为男性,1例为女性,均为长期在我院门诊与病房治疗者。其均为急性粒细胞白血病。所有病例其急性粒细胞白血病的诊断主要由骨髓象来决定,伴发第二肿瘤均在本院经病理确诊恶性肿瘤的类型。? 1.2 治疗方法 白血病患者骨髓中存在正常的多克隆造血和白血病性单克隆造血两类细胞。急性白血病的治疗目的是恢复持久的正常多克隆造血。为此,需要大量杀灭白血病恶性克隆细胞,造成严重的骨髓抑制,以使正常造血得到恢复。2例患者均应用DA(3+7)方案【DNR 45 mg/(m?2#8226;d)静脉注射,第1~3天;Arac?C 100 mg/(m?2#8226;d),持续静脉滴注,第1~7天。】经过几个疗程治疗后,女性患者并未达到完全缓解(CR),改用FLAG方案【氟达拉滨25~30 mg/(m?2#8226;d),第1~5天;Ara?C 2 g/(m?2#8226;d),第1~5天;G?CSF5 μg/(kg#8226;d),至中性粒细胞恢复正常。】与EMA91方案【MTZ12 mg/(m?2#8226;d),第1~3天;Ara?C 500 mg/(m?2#8226;d),第1~3、8~10天;VP?16 200 mg/(m?2#8226;d),第8~10天;第4~8天予GM?CSF 5 μg/(kg#8226;d)】交替进行诱导缓解治疗后,该女性患者达到CR。此后,用AA方案【AMSA100 mg/(m?2#8226;d),第7、8、9天;HD?Ara?C 3 g/m?2,每12 h一次,第1~4天】、DA方案及CAG方案【LD?Ara?C 10 mg/m?2,每12 h一次,第1~14天;阿克拉霉素14 mg/(m?2#8226;d),第1~4天;G?CSF200 μg/(m?2#8226;d),第1~14天】交替进行巩固、强化治疗。随后用DA方案进行维持治疗,在维持治疗期间每3个月加强1次,总疗程3年。? 1.3 治疗结果 疗效评定均按照成人急性髓系白血病诊疗建议进行疗效评定。2例患者中位完全缓解时间达32个月。2例患者最后均因第二原发肿瘤晚期死亡。? 2 讨论 在同一患者身上同时发生两种不同来源的或不同性质的恶性肿瘤称为重复癌或多原发癌[5],如肿瘤患者经化疗或放疗之后发生与原发肿瘤性质完全不同的肿瘤称为继发肿瘤(或第二肿瘤)。许多抗癌药物,尤其是烷化剂,本身就是致癌物质。烷化剂可与DNA交联引起基因突变,并使5号染色体和7号染色体长臂缺失,可能激活癌基因ras,并使抑癌基因P53变异失去与致瘤蛋白结合的能力,从而失去抑制肿瘤细胞生长的作用[6],拓扑异构酶Ⅱ抑制剂(如阿霉素)可与DNA、拓扑异构酶形成三联体阻断该酶连接活性,使DNA链断裂,引起ALL?1基因重排,畸变染色体导致异常克隆,从而成为肿瘤细胞。1990 年,国际抗癌研究中心(IARC)颁布的化学致癌物评定专刊中,对人致癌的第Ⅰ类致癌物中有一半为药物,其中抗癌药物占主要地位。现在肯定对人有致癌作用的抗癌药物有硫唑嘌呤、白消安、瘤可宁、甲基环已亚硝脲、环磷酰胺、甲氧呋豆素、噻替派、苏消安等。可能对人致癌的Ⅱa 类药物有阿霉素、氮杂胞苷、氯乙亚硝脲、环已亚硝脲、吡葡亚硝脲、顺氯氨铂、氮芥、盐酸甲基苄肼等。究其原因,可能是细胞毒制剂的使用进一步损害了患者全身和局部的免疫能力,降低了机体的免疫监视功能,并激活了体内潜在的致癌病毒,增加了诱发肿瘤的危险性[4]。选用以上药物治疗癌症完全是基于利弊权衡。本病例中2位患者在使用这类药物治疗第一种癌症后,又因该药物的使用导致了第二种癌症发生,女性患者引起了乳腺癌,男性患者引起了肺癌;此外,化疗药物抑制身体细胞免疫,也是2位患者化疗后引起第二种原发性肿