我院护理病历书写存在问题及对策.docVIP

我院护理病历书写存在问题及对策护理病历是综合评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础护理、工作责任心，而且还是医疗护理水平高低的重要标志。随着医疗市场体制的改革，人民群众的维权意识逐步提高，医患双方矛盾日益突出。护理病历作为医疗病历的一个重要组成部分，为医疗纠纷举证提供了依据。我院从2005年起成立了护理病历三级质量控制小组，按《病历书写规范》要求书写护理病 历，并每月进行质量分析，对存在问题及时作出对策，取得良好效果。现报告如下。 1 资料与方法 2005年1月至2006年9月根据《病历书写规范》，制订护理病历质量检查标准，每月由护理病历质控小组人员对全院内、外、妇、儿、中医、五官、眼科等十几个科室的现症及归档病历随机进行抽查，共364份。 2 存在问题 364份病历存在不同的问题，其中一级护理病历196份，二级护理病历168份，存在问题如下。 2．1 一般问题 错别字，字迹潦草，不规范涂改，不用医学术语描述，缺项，年龄前后不一致，病室号不正规，不同的人一个笔迹(存在重抄的病历中)。 2．2 不能及时体现护理措施的落实，不能反映专科护理水平：如肺炎患者实施叩背排痰，指导有效地咳嗽等显示专科水平的记录均未在护理病历中体现。又如高血压患者缺乏饮食宣教记录。存在于64份病历中。 2．3 护理病历完成不及时 不少现症病历存在回顾性记录。护士早上忙于治疗，下午才去记录。存在于一级护理病历中。 2．4 缺乏连续性记录 表现在记录不连贯，病情变化及护理措施下一班无观察及效果评价。护理病历应着重体现对患者的病情观察，所执行治疗或实施护理的具体措施及患者接受治疗或护理后的反映效果。有的护士只按规定时间记录，没有按照具体的病情动态记录，或连续性记录。如妇科患者术后每4 h 1次测血压，护士只是到时间记录血压，却无术后伤口敷料情况、疼痛情况等记录。又如记录中写了持续导尿，直到出院也未见描述何时拔除尿管。再如记录“诉头昏头痛”，在以后的记录中却再也无此类相关记录，缺乏连续性。此类情况存在于45份病历中。 2．5 特殊检查及用药未反映 特殊检查及用药后要记录患者的反映。有些患者同时患有多种疾病，护士只注重于本病区相关专科疾病的护理记录而忽视了其他疾病的记录。如中医科患者合并胃肠道疾病行胃镜或肠镜检查，术前宣教及术后观察在护理记录上均未反映。有些患者用药记录无效果评价。如患者恶心呕吐，肌内注射灭吐灵后无效果评价；眼科患者出现高血压请会诊，用药后无血压记录。此情况存在于34份病历中。 2．6 医护记录不相符 医护记录不相符易引起医疗纠纷，主要体现在既往史的收集上；医嘱禁食护理记录却写嘱进食；用药医嘱时间与记录时间不一致等。此情况存在于24份病历中。 2．7 记录内容忽视了病情转归中特征性的指标和心理活动。这是整个医院护理病历书写存在的薄弱环节。 2．8 出院指导内容模糊 出院指导有助于患者恢复自理能力、巩固疗效、提高健康水平，而有的出院指导使用模糊笼统语句，如只写定期复查、不适随诊等，有的服药、饮食、休息及 锻炼内容没有体现不同个体需要及疾病特点。存在于38份病历中。 3 对策 3．1 加强法律知识的学习 提高认识，加强自我防护。护理部应定期组织学习相关法律法规，树立法律意识，使其认识到护理病历是重要的法律文书，因记录缺陷在纠纷事故中必须承担法律责任，坚决取消那种只要做了就行，没必要钻研护理记录如何书写的错误意识。 3．2 规范护理病历书写标准，加强三级质控管理：根据标准每月严格对护理文件书写质量加以考核，组织护士长、护理骨干进行研讨，对存在的问题进行分析，提出改进措施，从而达到持续改进、不断完善规范的作用。对记录不规范或书面表达能力欠佳的护士做好传、帮、带工作。护士长及时将存在问题反馈到每个护士，以求改进。 3．3 增强护理人员责任心及严谨的工作作风，提高观察能力。勤巡视，不断深入病房，收集资料，加强护理记录内涵。 3．4 重视护士的继续教育,提高综合素质。鼓励支持护理人员利用业余时间参加专科本科学习，提高理论知识水平。开展各种形式的业务学习讲座，定期组织学习疾病专科常识。 3．5 加强医护交流，避免记录不符。护士发现医生的记录与自己的不一致时，应该主动找医生核实，使护理记录与医生病程记录不发生矛盾。 3．6 出科病历护士长应严格把关，保证完整性。重抄须谨慎，不能导致原始资料失真。 总之，通过以上措施，我院逐渐规范和提高了护理文件书写质量。今年与去年相比较有明显提高，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷的作用。 1